Hernie spinale

La chirurgie de la hernie intervertébrale est une mesure nécessaire lorsqu'il n'y a pas d'autre moyen d'aider le patient. Le plus souvent, il s'agit de se débarrasser de l'ostéochondrose chronique, pour laquelle aucun traitement n'avait encore été qualifié. Les indications du traitement chirurgical sont diagnostiquées par un expert ou par une consultation de neurochirurgien après un examen approfondi, et le patient est obligé de réaliser son caractère inévitable afin d'éviter des conséquences graves, y compris une invalidité.

Est-ce dangereux?

Après l'opération visant à enlever une hernie de la colonne vertébrale, le patient se sent immédiatement amélioré, la douleur diminue, la restauration de la fonction de la colonne vertébrale, la sensibilité, les organes du petit bassin et le séjour du patient à l'hôpital ne dépassent pas une semaine. Ce sont tous des avantages qui permettent au patient d'éviter les pathologies graves, l'invalidité et de reprendre une vie normale.

L'opération sur la hernie spinale, en plus de ses mérites, comporte de nombreux risques:

  • Toute opération visant à éliminer une hernie vertébrale comporte un certain risque; il n'y a aucune garantie de succès à 100%;
  • Le retrait d'une hernie de la colonne vertébrale réduit la taille du cartilage, ce qui augmente la charge sur les vertèbres les plus proches;
  • Même après la chirurgie la plus bénigne, la rééducation du cartilage nécessite un temps considérable - de trois mois à un an et demi, différentes complications sont susceptibles de se produire au cours de cette période.

Si le traitement chirurgical de la hernie intervertébrale est la seule solution, ne refusez pas. Chaque opération sur la colonne vertébrale - c'est l'option lorsque, dans les deux cas les plus graves, choisissez le moins dangereux. Rejeter l'opération n'a aucun sens, une perte de temps peut entraîner une perte irréversible de santé. Si une intervention chirurgicale est nécessaire, le médecin décide sur la base d'une longue analyse de l'état du patient. Si un autre traitement ne vous aide pas, prescrire un traitement chirurgical.

Types d'opérations

Il existe de nombreux types d'opérations pour retirer une hernie de la colonne vertébrale. Ainsi, un neurochirurgien peut, selon les résultats de l'examen, choisir la méthode la plus optimale pour retirer une hernie. Développé les six types les plus courants de chirurgie utilisés pour enlever un disque intervertébral hernié.

Discectomie

Cette méthode chirurgicale n’est plus considérée comme pertinente, mais elle est encore utilisée dans de rares cas. Pendant l'opération, une incision ouverte est pratiquée et le disque intervertébral endommagé est retiré. L'inconvénient de cette méthode est une longue période de rééducation, un risque élevé d'infection par la microflore pathogène et d'autres complications. L'avantage d'une telle opération est l'extrême rare des cas de hernie intervertébrale récurrente.

Ablation endoscopique

La chirurgie endoscopique de la hernie intervertébrale est réalisée à l'aide d'un endoscope vertébral. Cette technique d'ablation d'une hernie est considérée comme économe, les muscles et les ligaments ne sont presque pas endommagés, le risque de saignement est minimisé. Possédant un grand nombre d’avantages, il convient de noter que tous les cas d’intervention endoscopique à protrusion visant à éliminer une hernie du disque ne sont pas possibles. Les inconvénients d'une telle opération incluent une forte probabilité de récurrence de la hernie et de graves maux de tête avec une utilisation non qualifiée de l'anesthésie. La chirurgie endoscopique de la hernie intervertébrale est une opération coûteuse.

Retrait microchirurgical

L'ablation microchirurgicale de la hernie intervertébrale est la solution la plus parfaite, car elle est la moins nocive, car les tissus environnants ne sont pratiquement pas endommagés par l'extraction d'une hernie. L'intervention chirurgicale est réalisée à l'aide des instruments les plus sophistiqués au niveau micro, ce qui permet de supprimer une hernie intervertébrale, en sauvant les muscles et les tissus. Ces opérations sont assez réussies, mais il y a un risque de complications dues à l'épidurite collante.

Laminectonie

Pendant la chirurgie, une laminectomie est incisée, mais seul un petit fragment de l’arcade discale est retiré. En période postopératoire, il se produit une régénération rapide des tissus. L'intervention chirurgicale est épargnée, mais le risque de complications et de sepsis est élevé.

Nucléoplastie à disque

La nucléoplastie à disque d’une hernie intervertébrale fait partie des méthodes de traitement les plus récentes à faible impact. Lors du retrait de la hernie de la colonne vertébrale sous observation aux rayons X, une aiguille spéciale est insérée dans le cartilage intervertébral blessé, par laquelle un traitement au laser de la hernie intervertébrale, du plasma ou de tout autre rayonnement est réalisé, permettant de chauffer les tissus situés à l'intérieur du disque et de réduire le gonflement. Cette technique soulage immédiatement le patient de la douleur. En gros, elle passe sans complications, mais le traitement chirurgical fournit des données qui ne produisent d'effet positif que lorsque la taille de la hernie ne dépasse pas sept millimètres et n'est pas compliquée par la croissance d'ostéophytes.

Retrait laser

Le retrait au laser d'une hernie discale est utilisé comme méthode indépendante et comme méthode auxiliaire de réparation d'un disque en cas d'ablation complète d'une hernie vertébrale. La chirurgie au laser pour la hernie intervertébrale est une méthode de traitement à faible impact.

Combien de temps dure l'opération? Selon le mode opératoire, une hernie discale peut être retirée en une période de trente minutes à deux heures.

Chacune des méthodes d’intervention chirurgicale ci-dessus présente à la fois des avantages et des inconvénients. En choisissant la méthode d’opération à utiliser, il est nécessaire de prendre en compte le tableau clinique et la situation financière du patient.

Complications possibles

Dans un concept, une opération pour enlever une hernie intervertébrale, il existe un potentiel de stress important pour une personne, car personne ne peut garantir le succès de l'opération. L'opération consistant à enlever une hernie vertébrale vertébrale contient potentiellement diverses complications. Ils sont classés en complications survenant au cours de l'opération pour enlever une hernie de la colonne vertébrale et en complications survenant après la période opératoire.

Certains d'entre eux surviennent lors d'une intervention chirurgicale. Par exemple, des dommages accidentels aux nerfs pouvant causer une parésie et une paralysie. Peut-être le chirurgien verra-t-il le problème à temps au cours de l'opération pour enlever une hernie intervertébrale, puis cette heure sera suturée et s'il ne le remarque pas, le patient souffrira de maux de tête graves à l'avenir.

En général, il existe une dépendance directe aux instruments, à la méthode chirurgicale et à la qualification du neurochirurgien.

Les complications potentielles après une opération de la colonne vertébrale sont:

  • Invalidité temporaire;
  • Probabilité de récurrence;
  • La nécessité d'un traitement conservateur et le nivellement des principales causes de la maladie.

La chirurgie de la hernie spinale dans la colonne lombaire ne supprime pas les causes qui affectent la survenue d'une pathologie. La chirurgie de la hernie ne fait que soulager la douleur et restaure la sensibilité du corps du patient.

À la fin de l'opération, le patient est obligé de prescrire un traitement conservateur spécialisé, dont la tâche principale est la réhabilitation complète de la colonne vertébrale, ainsi que la régulation du processus associé au métabolisme du corps. En plus des agents pharmacologiques, un système de mesures de récupération est prescrit au patient.

Réhabilitation

À la fin de l'opération sur la colonne vertébrale, il n'y a plus de hernie, mais une rééducation à long terme du patient est nécessaire:

  • Dans les quarante-huit heures suivant la fin de l'intervention chirurgicale, assurer un repos total au lit;
  • Portez un corset spécial;
  • Avant de vous lever, écoutez votre corps pour savoir s’il existe une douleur, des vertiges. Au début, attendez quelques minutes avant de commencer le mouvement;
  • Sortez prudemment du lit avec le dos redressé. Déplacer le poids du corps sur l'abdomen et les bras. Laissez le dos dans une telle position afin de ne pas endommager la couture;
  • S'abstenir de torsion des mouvements du corps;
  • Pour une posture sûre, achetez un matelas orthopédique;
  • Dans la suite des trois semaines après la chirurgie pour éviter une position assise;
  • La douche est autorisée à être utilisée trois jours après l'opération, un bain, dans un mois.

Pour éviter la récurrence de la maladie, il est nécessaire de suivre un long traitement médicamenteux, une thérapie par l'exercice et d'autres activités. Une rééducation professionnelle renforce les muscles du corps et restaure la fonctionnalité de la colonne vertébrale. À la fin de l'opération pour enlever une hernie vertébrale, il est nécessaire de se rappeler, de travailler avec des poids et de supporter de lourdes charges physiques, ne sont pas recommandés avant la fin de leur vie.

La saillie du disque circulaire, de quoi s'agit-il?

Dimensions de la hernie vertébrale et indications chirurgicales

Selon la localisation de la lésion, il existe une hernie du disque intervertébral de la colonne cervicale, thoracique et lombaire.

Le traitement d'une hernie discale peut être conservateur ou chirurgical; lors du choix d'une méthode de traitement, les médecins sont généralement attentifs à la taille de la hernie. Pour déterminer la taille d'une hernie discale, divers types d'examens sont utilisés: radiographie, imagerie par résonance magnétique et calcul. Comme la hernie elle-même est un volume, les spécialistes utilisent trois tailles, mais l'indicateur le plus important est la taille de la saillie (saillie).

Pour une hernie du disque cervical, la petite taille de la saillie est de 1 à 2 mm, la grande taille de la saillie est de 5 à 6 mm. Pour les hernies du disque thoracique et lombaire, les indicateurs sont les suivants: la saillie est de 1 à 5 mm, la taille moyenne de la saillie est de 6 à 8 mm, la saillie de grande taille est supérieure à 9 mm. Selon la plupart des experts, un traitement conservateur est indiqué pour les hernies de petite et moyenne taille, tandis qu'en présence d'une hernie importante, une intervention chirurgicale est nécessaire pour le patient. En outre, les indications absolues de la chirurgie sont les troubles neurologiques graves (incontinence urinaire et fécale) associés à un disque intervertébral hernié.

La hernie intervertébrale est l’une des maladies les plus complexes et les plus graves de la colonne vertébrale, caractérisée par un déplacement du disque intervertébral endommagé et sa saillie au-delà de ses frontières.

Le principal danger d'une hernie est la probabilité de rétrécissement du canal rachidien, ce qui entraîne une compression forte et prolongée de la coque de la moelle épinière et des processus (racines nerveuses). Ce processus provoque un gonflement et une inflammation des tissus environnants: il y a tout d'abord une sensation de malaise et une fatigue rapide, puis le patient commence à ressentir de la douleur à l'endroit où se terminent les terminaisons nerveuses et dans la région d'origine de la hernie vertébrale.

Selon le stade de formation et la taille, des méthodes de traitement conservatrices et opératoires sont prescrites. Pour diagnostiquer la maladie de hernie vertébrale, les examens par résonance magnétique du disque affecté sont le plus souvent effectués. Cette méthode est relativement sûre et fournit les informations les plus complètes sur la taille exacte de la protrusion ou de la hernie intervertébrale. Ils peuvent également utiliser la tomodensitométrie et la radiographie pour déterminer la taille de la hernie.

Il y a les tailles suivantes:

La taille de la hernie intervertébrale ou de la saillie de la colonne thoracique et lombaire:

Selon les experts, une intervention chirurgicale immédiate est requise pour les saillies de 9-12 mm ou plus, uniquement en présence de symptômes de compression des éléments de la prêle et de la moelle épinière.

La taille de la saillie du vêlage cervical de la colonne vertébrale:

Le fonctionnement de la colonne cervicale est montré aux personnes qui ont une saillie de 6-7 mm ou plus, dans d'autres cas, un traitement ambulatoire suffisant. Le but de l'intervention chirurgicale est d'éliminer la compression des structures de la moelle épinière de la hernie intervertébrale de grande taille, ainsi que celle de petite taille en présence d'une sténose de la colonne vertébrale. Il convient de noter que le recours rapide à des spécialistes qualifiés et à un traitement bien prescrit aidera à faire face à la maladie dans 95% des cas.

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Le 24 septembre 2014, moi-même, Samburova Olga Nikolaevna, ai adressé la clinique Bobyl (Pyatnitskoe sh. 37) au Dr Kim Vitaly Valerievich. En regardant la photo, le médecin a diagnostiqué une lésion pelvienne (il y a 46 ans).

Je tiens à remercier le Dr A. Skorchenko. pour une attitude attentive et professionnelle. Il m'a littéralement mis sur mes pieds et m'a soulagé de douleurs au dos longues et douloureuses. Un grand merci à lui et à kowtow. Scheglova Tatyana Vasilyevna.

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Un neurologue lui conseilla de se rendre à la clinique «Bobyr». Il choisit celle qui est la plus proche de Mitino. À première vue, tout lui semblait discret, il passa immédiatement à une consultation pour un traitement ultérieur.

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Musin Spartak Ramizovich - est un docteur de Dieu! Déjà après la première séance, je me sentais plus fraîche et tonifiée!

Nuances de chirurgie de hernie intervertébrale, avis et prix

Le contenu

On a beaucoup écrit sur la hernie intervertébrale sur Internet, il y a suffisamment de vidéos thématiques sur diverses techniques médicales. Et la chirurgie de la hernie intervertébrale est l’un des sujets de discussion les plus populaires. Dans le même temps, les commentaires de ceux qui l'ont fait sont plus positifs que négatifs. La chirurgie aujourd’hui est la méthode la plus prometteuse pour «se libérer» de la captivité des tourments et des limitations physiques intolérables. Bien sûr, il n'est pas recommandé de faire fonctionner une hernie à tous ceux qui en souffrent.

Les hernies intervertébrales ne sont que dans certaines situations l’occasion d’une opération urgente: elles menacent la vie et la santé physique du patient ou deviennent la source d’un syndrome douloureux prononcé qui ne peut être éliminé de manière conservatrice. Sur les 100% de patients avec ce diagnostic, seulement 20% ont besoin d'une intervention chirurgicale. Et l’importance décisive réside ici non seulement dans l’ampleur de la formation pathologique, mais aussi dans le degré de son implication dans la compression des racines rachidiennes, des branches vasculaires et de la moelle épinière.

Hernie intervertébrale: types d'opérations, prix

Dans l'arsenal de la neurochirurgie moderne, il existe 3 tactiques chirurgicales efficaces qui ont été utilisées avec succès pour éliminer une hernie et développées à l'arrière-plan de la maladie du déficit neurologique, à savoir:

  • microdiscectomie - la technique de microchirurgie fondamentale, reconnue comme l'opération la plus prometteuse, au cours de laquelle des technologies optiques basées sur le microscope sont utilisées;
  • La discectomie endoscopique est la deuxième voie d'importance et d'efficacité après la microdiscectomie. Cependant, son degré d'invasion est plus faible car toutes les manipulations sont effectuées sous le contrôle d'un appareil endoscopique.
  • La nucléoplastie est le type de prélèvement le plus bénin, mais elle est démontrée exclusivement aux stades précoces, tandis que le foyer est éliminé en raison de l'évaporation du noyau, réalisée par une électrode spéciale au moyen d'une petite ponction (caractérisée par le plus haut degré de risque de récidive).

En demandant combien coûte une opération pour une hernie intervertébrale, n’oubliez pas d’abord de faire attention au prestige et à la réputation d’une institution médicale et d’un chirurgien distincts. Ce n’est un secret pour personne qu’il est très difficile de trouver un dispensaire de qualité et un bon médecin qui opère en Fédération de Russie. La situation en matière de réadaptation est encore plus difficile. Après une intervention assez sérieuse, elle décide beaucoup, en particulier, des résultats de la guérison postopératoire. Cependant, le coût d'une telle assistance chirurgicale et de rééducation à Moscou est le plus élevé. La tendance des prix est similaire dans la capitale du nord, tandis que l'indicateur de coût est en nette diminution à Rostov et dans les villes les plus reculées.

À Moscou, la hernie intervertébrale est opérée et, selon les critiques, 90 000 roubles en moyenne, à Rostov, il est tout à fait possible de subir une intervention chirurgicale à un coût inférieur de 15% à 20%. Il convient de noter que l'efficacité du traitement chirurgical en Russie est inférieure d'au moins 10% à celle à l'étranger. En d'autres termes, si dans les pays leaders étrangers, par exemple, la microdiscectomie est efficace à 95% (maximum 5% et pas plus que la probabilité de rechute), elle se situe donc à environ 85% sur le territoire national (le risque de rechute peut atteindre 15%).

Note! Veuillez noter que la République tchèque à l'échelle mondiale est aujourd'hui l'un des pays les plus avancés en neurochirurgie de la colonne vertébrale. Les prix pratiqués en République tchèque pour des procédures de haute technologie parfaitement exécutées sont deux fois plus bas que dans les pays où le matériel et le niveau de neurochirurgiens professionnels sont similaires, comme en Allemagne et en Israël.

Quand une chirurgie est-elle recommandée?

Les indications d'une intervention chirurgicale dans une hernie intervertébrale de la colonne cervicale, ainsi que la saillie d'une localisation lombaire ou thoracique, sont des affections cliniques graves.

  • Dans le cas où une thérapie conservatrice et une rééducation du type approprié n'apportent pas le résultat attendu, la question de l'hospitalisation du patient au service de chirurgie est toujours prise en compte. L'opération est nécessaire pour les patients qui, pendant 6 semaines (parfois 2 à 3 mois), un traitement médicamenteux de haute qualité avec kinésithérapie n'ont pas aidé à faire face aux symptômes douloureux lumineux à aucun stade de la pathologie.
  • Avec l'opération consistant à retirer une hernie discale, il ne faut pas hésiter à l'apparition d'un syndrome de la queue de cheval prononcé. Ce syndrome se caractérise par des signes douloureux persistants dans la région lombo-sacrée avec irradiation de la jambe, un affaiblissement de la fonction motrice des membres inférieurs avec une hypotrophie musculaire, des troubles sensibles et des troubles critiques des organes pelviens. Que peut-il se passer si l'opération n'est pas effectuée dans les délais? Il faut comprendre que le retard peut avoir des conséquences irréversibles et que le pire d’eux est la paralysie unilatérale ou bilatérale des jambes.
  • S'il y a un syndrome radiculaire cervical, qui contribue à l'oppression de la santé et à la sensibilité des mains, une chirurgie urgente est également montrée ici. Ne perdez pas de temps, dans de tels cas, il peut y avoir une perte complète de la force musculaire des membres supérieurs, en d'autres termes, leur paralysie. Et avec des dommages à la moelle épinière et la mort des nerfs spinaux au niveau cervical ou thoracique - paralysie du centre respiratoire, insuffisance cardiaque grave, qui entraîne une mort subite.
  • Vous avez probablement lu plus d'un forum où de nombreux médecins recommandent une hernie opérée de manière urgente, le type le plus dangereux, à opérer de manière urgente. Et ils ont cent mille fois raison! Les risques qui pourraient résulter en une partie non ouverte du disque à problèmes, des morceaux de cartilage mort qui n'ont pas été retirés de l'espace anatomique et qui se déplacent librement dans le canal rachidien ne sont pas une blague. La pathologie est dangereuse en comprimant la moelle épinière, les vaisseaux sanguins, les nerfs et, par conséquent, la paralysie et / ou des réactions auto-immunes complexes, qui ne peuvent être corrigées par aucune tactique médicale.

Aujourd'hui, si les maladies négligées sont traitées en temps opportun, elles sont traitées rapidement et en toute sécurité, avec une agression minimale pour le corps et relativement peu douloureuses. La chirurgie radicale hautement traumatique n'a pas été utilisée pendant longtemps, alors n'ayez pas peur. Il a été remplacé par des tactiques chirurgicales peu invasives uniques, dont l'effet thérapeutique élevé a été confirmé par de nombreuses années de recherche clinique.

Les procédures modernes de hernie intervertébrale n'impliquent pas de grandes incisions ni une dissection du tissu musculaire et n'exigent généralement pas l'ablation totale du disque, ce qui vous permet de transférer toutes les étapes postopératoires aussi confortablement que possible et de rétablir rapidement les indicateurs normaux de qualité de vie. Et les dernières technologies de neuroimagerie fournissent une excellente vue d'ensemble et minimisent la probabilité de dommages lors du fonctionnement des structures neurovasculaires, de la moelle épinière et d'autres structures paravertébrales et intervertébrales.

Schéma standard du processus chirurgical

Le type d'opération microchirurgicale, appelé microdiscectomie, est le «gold standard» du traitement chirurgical de la hernie vertébrale, peu importe sa localisation ou sa taille. Son objectif est d'éliminer le syndrome de neurocompression dû à la résection d'un tissu pathologique dépassant des limites du disque. La durée de la session est en moyenne d'une heure. Pour comprendre comment un tel retrait est effectué, nous vous avons préparé un matériel d’information qui décrit clairement les caractéristiques du processus chirurgical.

  1. L'opération est effectuée sur une table d'opération motorisée spéciale, offrant un positionnement commode et correct du patient. Le patient est placé sur le ventre. L'anesthésie est appliquée en général.
  2. Pendant tout le temps, on utilise une navigation fluorographique progressive. Les manipulations de résection seront effectuées avec des instruments de microchirurgie miniatures sous le contrôle d'un microscope électronique puissant. Le microscope opératoire donne une augmentation minimale de 8 fois dans toutes les structures vertébrales.
  3. Après avoir traité la peau avec un antiseptique, lors de la projection du problème, le chirurgien fait une petite incision verticale (3-4 cm) de la peau et de la graisse sous-cutanée. En outre, il déplace le tissu musculaire sur le côté, sans l'exposer à aucune incision.
  4. Pour ouvrir l'accès à la zone à problèmes, un spécialiste disposant d'une perceuse à grande vitesse enlève une partie insignifiante de la poignée qui, si elle est manipulée correctement, n'affectera pas les capacités de soutien de la colonne vertébrale. Ensuite, dans le cadre du champ de travail, le ligament jaune est enlevé, le plus souvent partiellement.
  5. Après l'accès créé au disque, la racine nerveuse et le sac dural sont rétractés sur le côté, après quoi la hernie intervertébrale commence de la manière la plus précise.
  6. Après avoir complètement retiré le matériel herniaire et les séquestrants disponibles avec une préservation maximale du disque intervertébral, le médecin effectue les procédures finales, y compris l'irradiation laser du disque, le traitement de la plaie avec des compositions désinfectantes, la mise en place d'un drainage et la suture.

C'est important! Le chirurgien doit effectuer correctement le curetage afin de ne pas en faire trop et d'éviter une résection incomplète. Si cette étape de la procédure est insuffisante, la récurrence de la hernie est presque inévitable. Par conséquent, opérer exclusivement avec un médecin hautement professionnel qui possède une vaste expérience dans la conduite réussie d’interventions de ce type.

Taille de hernie pour la chirurgie

Seul un spécialiste est en mesure de déterminer si une opération doit être réalisée avec un certain volume de hernie intervertébrale. Selon les médecins à profil étroit, dans 99,9% des cas avec de grandes protubérances, il est conseillé de recourir à la chirurgie. Le traitement non chirurgical des hernies à une augmentation prohibitive sera une perte de temps en raison de son inefficacité.

Alors, que signifie le terme "grosse hernie"? Pour la région lombo-sacrée - cet enseignement commence à 9 mm, et si la procédure d’excision est nécessaire à des valeurs inférieures, les résultats du diagnostic et les tests neurologiques l’indiquent. Pour les segments cervicaux, les indicateurs supérieurs à 6 mm sont potentiellement dangereux, il est uniquement possible de se débarrasser d'une telle maladie de manière opératoire. Quelles tailles nécessitent une intervention chirurgicale normale si la maladie est localisée au niveau thoracique? Avec les mêmes que dans le cas du lombaire.

Nous soulignons que pour ces tailles, il est possible d'appliquer une intervention exclusivement microchirurgicale, parfois une endoscopie. Aujourd'hui, de nombreux établissements médicaux recommandent souvent inutilement aux patients de subir une nucléoplastie (laser, plasma froid), mais cela n'a aucune valeur thérapeutique lorsqu'une hernie intervertébrale importante est diagnostiquée! Afin de ne pas demander s'il était nécessaire de le faire du tout, rappelez-vous ce que nous disons maintenant.

L'évaporation percutanée par plasma ou par plasma froid convient aux "hernies" jeunes, d'une taille allant jusqu'à 6 mm et sans signe de violation de l'intégrité de l'anneau fibreux. Dans d'autres cas, cette méthode ne fonctionne pas. De plus, gardez à l'esprit que les personnes de plus de 50 ans en raison d'une mauvaise hydratation et de l'élasticité des structures cartilagineuses ne vont pas aider non plus.

Opération de hernie discale spinale et conséquences

En chirurgie, la pathologie du disque C5 C6 (niveau cervical), les déplacements lombo-sacrés et lombaires du cartilage intervertébral sont plus souvent corrigés. La hernie discale séquestrée L5 S1 et le prolapsus du cartilage dans la région de L4 L5 constituent la situation la plus courante, se produisant dans un rapport de fréquence approximativement égal. Il est à noter que la hernie dans le nombre dominant de cas se développe exactement à ces deux niveaux lombaires, l'incidence de la maladie dans L5 S1 est de 36,2%, L4 L5 représente 31% des cas parmi toutes les pathologies du bas du dos et du sacrum. Souvent, chez 22% des patients, des lésions sont simultanément détectées entre la 5ème vertèbre lombaire et la 1ère sacrée, entre la 5ème et la 4ème vertèbre de la colonne lombaire.

Toute opération, quel que soit son coût (dans la ville de Maikop, le segment 1 est supprimé pour 62 000 à 70 000 roubles) comporte certains risques de conséquences. Les complications surviennent rarement, principalement en raison de manipulations neurochirurgicales mises en œuvre de manière incompétente, ainsi que d'une réadaptation organisée de manière illettrée. Le coût des erreurs médicales ou d'une mauvaise récupération - invalidité, douleur chronique, rechutes précoces et autres prévisions décevantes. Par conséquent, avec la plus grande responsabilité, approchez-vous du choix des institutions médicales où vous serez opéré et réhabilité. Parmi les complications possibles prévalent:

  • adhérences de cicatrice;
  • infection de la plaie et des structures vertébrales;
  • violation de la miction et des fonctions intestinales;
  • inflammation de la moelle épinière;
  • l'apparition d'arthrose rachidienne;
  • processus purulente-nécrotique dans le tissu osseux;
  • re-développement de la pathologie sur le site opéré.

Les personnes qui ont subi une intervention chirurgicale lors de la protrusion de disques atteints du syndrome douloureux discogène sont celles qui présentent le plus grand risque de rechute. Elles permettent de préserver les matières plastiques du noyau par laser ou par plasma froid. Lors d'une telle opération de restauration de la forme du cartilage, la hernie n'est pas supprimée, mais elle est aspirée en réduisant le volume de la substance de la pulpe. Les risques de son renouvellement sont donc assez importants, environ 20% à 25%.

Rechute après chirurgie

Il est impossible de signaler qu'aucune des méthodes chirurgicales ne garantit à 100% l'absence de rechutes dans le futur. Mais ce n'est pas une raison pour abandonner l'opération! Si le médecin le recommande comme le seul moyen efficace de traiter un problème médical difficile, il est alors vital pour le patient. La chirurgie donne le maximum de chances de guérir les manifestations insidieuses de la maladie et de permettre le retour à la pleine capacité de travail. Dans les formes sévères de pathologie, la chirurgie est la seule mesure efficace de traitement qui vous permette d’éviter le plus grave pour une personne: le handicap. Croyez-moi, l'opération est meilleure, car son absence à tout moment peut faire de vous un patient fragile qui n'est pas capable de prendre soin de lui-même.

La probabilité d'une récidive précoce ou à distance n'est pas si grande après une microdiscectomie réussie - pas plus de 5%. Au renouvellement de la hernie, une intervention répétée est nécessaire. Si vous pratiquez toutes les activités de traitement dans des cliniques hautement spécialisées et dont la réputation est irréprochable, vous pouvez rester calme et ne pas trop vous inquiéter. Une séance de neurochirurgie idéalement mise en œuvre, une rééducation compétente, une attitude disciplinée du patient à l'égard du rétablissement postopératoire et le strict respect de toutes les limitations physiques imposées garantiront le plus haut degré de protection contre les rechutes postopératoires.

Quand puis-je courir après la chirurgie?

Pour obtenir d’excellents résultats postopératoires, suivez scrupuleusement toutes les recommandations médicales. Après l'intervention, vous serez autorisé à vous lever et à vous déplacer le lendemain. Vous ne pouvez pas vous asseoir pendant 3-6 semaines, pendant la période de récupération, vous devrez utiliser un corset. Des médicaments doivent être prescrits au patient, la participation à des séances d’exercices de kinésithérapie et à des séances de physiothérapie, aux étapes finales - natation dans la piscine, massage, réflexologie. La durée de la rééducation complète est d'au moins 2 mois, parfois de 3 mois à 1 an.

Les patients demandent souvent quand il est possible de revenir après une opération pour une hernie, de courir et de retourner au sport? Se pencher après avoir opéré les disques cervicaux et thoraciques est généralement autorisé après 3 semaines. Mais après la chirurgie sur le dos avec les pentes devra attendre un peu plus longtemps, assurez-vous de discuter de ce point avec le médecin. En ce qui concerne le jogging, ils devraient généralement être exclus de la routine quotidienne, ce type de charge faisant référence à une contre-indication à vie. Une course non intensive et à court terme en cas d'urgence est possible, mais pas avant 12 mois après la fin de l'opération.

Tous les types d’éducation physique, y compris les sports lourds, le cyclisme, les jeux d’équipe, le saut, la course à pied, la torsion, la lutte, le sport équestre, sont des tabous perpétuels. Ne soulevez pas plus de 5-8 kg. Tout au long de sa vie, des classes régulières de gymnastique médicale spéciale sont présentées. Elles permettront de prévenir efficacement les rechutes. Les activités les plus utiles et les plus sûres pour votre activité physique incluent la natation (crawl, dos) et la marche nordique. Tous sans exception, 1 à 2 fois par an, le traitement en sanatorium est indiqué.

Dans les cliniques tchèques, non seulement elles effectuent des chirurgies de la colonne vertébrale de grande qualité, y compris sur des disques intervertébraux, mais elles participent également pleinement au rétablissement de leur patient. Aucune de ces régions ne peut être comparée à la République tchèque. Partout dans le monde, on ne vous proposera pas au même prix abordable de supprimer la hernie au plus haut niveau et de suivre simultanément un programme complet de rééducation de haute qualité, y compris la réhabilitation en sanatorium.

Quelle taille de hernie spinale est soumise à un traitement chirurgical?

Les personnes souffrant de maladies du dos s’intéressent à la question de savoir dans quelle mesure la hernie spinale nécessite une intervention chirurgicale. Ces dernières années, les gens sont de plus en plus confrontés à des maladies de la colonne vertébrale. La raison en est un mode de vie sédentaire, sédentaire, longue conduite en voiture, manque d'effort physique, problèmes de posture de l'enfance, scoliose.

La hernie rachidienne est une maladie dans laquelle, en raison du déplacement du disque rachidien, des terminaisons nerveuses sont atteintes, ce qui entraîne un syndrome douloureux intense. La hernie spinale est-elle dangereuse? Oui, en l’absence de traitement approprié, même une paralysie des membres ou du bas du corps est possible à l’avenir. Afin d'éviter cela, s'il existe des indications absolues pour le patient, une opération de la hernie intervertébrale doit être effectuée.

Quand le besoin d'une intervention chirurgicale apparaît-il?

Il existe différentes méthodes de traitement conservateur qui permettent de gérer efficacement les symptômes de cette maladie et d’empêcher sa récurrence. En règle générale, 95% des patients peuvent être guéris sans intervention chirurgicale. En choisissant ces deux méthodes de traitement, les médecins estiment un facteur aussi important que la taille de la hernie. Pour ce faire, différents types d’enquêtes sont utilisés:

  • IRM
  • Radiographie
  • tomographie par ordinateur.

Sur la base des résultats de cet examen, le médecin décidera de la méthode optimale de traitement du patient.

La taille de la hernie, qui est le facteur déterminant lors du choix d’une opération, dépend de la partie de la colonne vertébrale dans laquelle elle se trouve.

On pense que les saillies dans les régions lombaire et thoracique allant jusqu'à 12 mm font l'objet d'un traitement conservateur et que le patient a la possibilité d'éviter une intervention chirurgicale. Et pour une hernie cervicale, la taille de 7 mm est déjà critique, auquel cas la probabilité que le traitement chirurgical soit appliqué est élevée.

Les indications pour une intervention chirurgicale ne se limitent pas à la taille de la hernie, elles dépendent également de la lésion de la moelle épinière ou des terminaisons nerveuses. L'intervention chirurgicale est également abordée lorsqu'un traitement à long terme utilisant diverses méthodes n'apporte pas de soulagement à la personne et que le syndrome douloureux ne diminue pas.

En général, le patient devrait essayer de se passer de la chirurgie le plus longtemps possible et utiliser toutes les méthodes et techniques possibles afin de récupérer de manière non invasive. Le patient doit comprendre qu'en utilisant cette opération, vous pouvez retirer une hernie existante sans affecter la cause de son apparition. Il y a une forte probabilité qu'après un certain temps, la saillie apparaisse sur une autre partie de la colonne vertébrale.

Cette opération a un niveau de complications assez élevé (environ 80% des cas). Une autre caractéristique de cette opération est que le patient a ensuite une longue période de rééducation, qui peut durer plusieurs années.

Tailles des saillies lombaires

Le plus commun est une hernie dans la colonne lombaire. Il se manifeste généralement:

  • douleur intense dans les jambes;
  • engourdissement des membres;
  • problèmes dans le système génito-urinaire;
  • problèmes intestinaux.

Avec une hernie de la colonne lombaire ne dépassant pas 3 mm, un traitement ambulatoire ou à domicile, des exercices thérapeutiques sont nécessaires. Il comprend une série d'exercices spéciaux visant à renforcer le système musculaire. Avec leur aide, vous pouvez apporter au tonus les muscles affaiblis et, au contraire, détendre les clampés.

Une saillie de 6–7 mm est considérée comme moyenne par les médecins et implique un traitement ambulatoire plus complexe. Mais une intervention chirurgicale dans ce cas n'est pas nécessaire.

Si la saillie atteint une taille de 12 mm ou plus, une intervention chirurgicale est généralement nécessaire. Surtout s'il y a atteinte des racines nerveuses, appelée queue du cheval. Une fois pressé, le patient peut développer une paralysie du bas du corps. Dans ce cas, l'opération consistant à retirer une hernie de la colonne vertébrale est la seule chance pour le patient de maintenir ou de rétablir son activité physique.

Dimensions de la hernie cervicale

La hernie cervicale est un peu moins commune que la hernie lombaire. Ses symptômes peuvent être:

  • maux de tête;
  • problèmes de mémoire;
  • la pression artérielle saute;
  • des vertiges;
  • douleur dans les membres.

S'il y a une hernie dans la région cervicale, l'irrigation sanguine du patient vers le cerveau est altérée, ce qui peut ultérieurement provoquer un accident vasculaire cérébral. Par conséquent, s’il existe des suspicions de protrusions dans la région cervicale, il est nécessaire de consulter des spécialistes et de commencer le traitement le plus tôt possible.

Avec une taille de 2 mm, la saillie cervicale constitue un traitement combinant un traitement médicamenteux, un massage et une série d’exercices spéciaux. Si sa taille est comprise entre 3 et 4 mm, le traitement doit être commencé le plus tôt possible afin d’éviter de nouvelles augmentations. La taille maximale de la saillie pour laquelle un traitement conservateur est autorisé est de 5–6 mm. Si sa taille dépasse 6 mm, le patient doit être opéré.

La taille de la hernie thoracique

S'il y a une saillie dans la colonne thoracique du patient, la douleur à la poitrine est perturbée, entre les omoplates, dans certains cas, une scoliose peut se développer. La saillie dans cette zone de la colonne vertébrale d’une taille de 1 à 5 mm est considérée comme petite, 5 à 6 mm - moyenne, 9 à 12 mm - grande, supérieure à 12 mm - une vertèbre se produit.

Une intervention chirurgicale immédiate est indiquée en présence d'une hernie de 12 mm ou plus si des signes de violation de la moelle épinière apparaissent. S'ils sont absents, il est nécessaire de choisir parmi une variété de méthodes de traitement disponibles, celles qui conviennent à un patient particulier et qui seront efficaces pour lui.

Il existe maintenant de nombreuses cliniques offrant une variété de techniques pour cela. Parmi eux:

  • l'acupuncture;
  • thérapie manuelle;
  • cours de traitement avec des remèdes homéopathiques pour le mal de dos selon le système chinois;
  • Hirudothérapie;
  • thérapie au laser.

L'essentiel est de choisir la bonne méthode de traitement en fonction de l'état du patient, de son âge et du tableau clinique de la maladie dans son ensemble.

Pour obtenir un effet positif dans le traitement de la hernie intervertébrale, l’essentiel est de commencer le traitement immédiatement après sa détection, et non de le remettre à plus tard. La gymnastique médicale doit être pratiquée tout le temps pour prévenir l’apparition de nouvelles lésions et renforcer le tonus musculaire dans le dos.

Il ne faut pas oublier que si vous ne faites pas d'exercices pour le dos après l'opération et la période de récupération, vos risques de rechute de la maladie sont très élevés.

Hernie lombaire 6 mm

Dimensions de la hernie vertébrale et indications chirurgicales

La hernie discale, ou hernie vertébrale, est une maladie caractérisée par une saillie du disque intervertébral. Cela peut entraîner des douleurs (dues à la compression des racines nerveuses), divers troubles neurologiques et

Selon la localisation de la lésion, il existe une hernie du disque intervertébral de la colonne cervicale, thoracique et lombaire.

Le traitement d'une hernie discale peut être conservateur ou chirurgical; lors du choix d'une méthode de traitement, les médecins sont généralement attentifs à la taille de la hernie. Pour déterminer la taille d'une hernie discale, divers types d'examens sont utilisés: radiographie, imagerie par résonance magnétique et calcul. Comme la hernie elle-même est un volume, les spécialistes utilisent trois tailles, mais l'indicateur le plus important est la taille de la saillie (saillie).

Pour une hernie du disque cervical, la petite taille de la saillie est de 1 à 2 mm, la grande taille de la saillie est de 5 à 6 mm. Pour les hernies du disque thoracique et lombaire, les indicateurs sont les suivants: la saillie est de 1 à 5 mm, la taille moyenne de la saillie est de 6 à 8 mm, la saillie de grande taille est supérieure à 9 mm. Selon la plupart des experts, un traitement conservateur est indiqué pour les hernies de petite et moyenne taille, tandis qu'en présence d'une hernie importante, une intervention chirurgicale est nécessaire pour le patient. En outre, les indications absolues de la chirurgie sont les troubles neurologiques graves (incontinence urinaire et fécale) associés à un disque intervertébral hernié.

La hernie intervertébrale est l’une des maladies les plus complexes et les plus graves de la colonne vertébrale, caractérisée par un déplacement du disque intervertébral endommagé et sa saillie au-delà de ses frontières.

Le principal danger d'une hernie est la probabilité de rétrécissement du canal rachidien, ce qui entraîne une compression forte et prolongée de la coque de la moelle épinière et des processus (racines nerveuses). Ce processus provoque un gonflement et une inflammation des tissus environnants: il y a tout d'abord une sensation de malaise et une fatigue rapide, puis le patient commence à ressentir de la douleur à l'endroit où se terminent les terminaisons nerveuses et dans la région d'origine de la hernie vertébrale.

Selon le stade de formation et la taille, des méthodes de traitement conservatrices et opératoires sont prescrites. Pour diagnostiquer la maladie de hernie vertébrale, les examens par résonance magnétique du disque affecté sont le plus souvent effectués. Cette méthode est relativement sûre et fournit les informations les plus complètes sur la taille exacte de la protrusion ou de la hernie intervertébrale. Ils peuvent également utiliser la tomodensitométrie et la radiographie pour déterminer la taille de la hernie.

Il y a les tailles suivantes:

· Prolapsus - la hernie passe de 2 à 3 mm;

· Saillie - déplacement de la hernie intervertébrale de 5-15 mm;

· Extrusion - perte complète du disque intervertébral.

La taille de la hernie intervertébrale ou de la saillie de la colonne thoracique et lombaire:

· 1-5 mm - petite saillie;

6-8 mm - hernie de taille moyenne;

· 9-12 mm - hernie intervertébrale de grande taille;

· Plus de 12 mm - hernie ou prolapsus séquestrés (gros prolapsus).

Selon les experts, une intervention chirurgicale immédiate est requise pour les saillies de 9-12 mm ou plus, uniquement en présence de symptômes de compression des éléments de la prêle et de la moelle épinière.

· 1-2 mm - petite saillie;

· 3-4 mm - saillie de taille moyenne;

5-6 mm - hernie intervertébrale de grande taille;

· 6-7 mm et plus - très grosses saillies.

Le fonctionnement de la colonne cervicale est montré aux personnes qui ont une saillie de 6-7 mm ou plus, dans d'autres cas, un traitement ambulatoire suffisant. Le but de l'intervention chirurgicale est d'éliminer la compression des structures de la moelle épinière de la hernie intervertébrale de grande taille, ainsi que celle de petite taille en présence d'une sténose de la colonne vertébrale. Il convient de noter que le recours rapide à des spécialistes qualifiés et à un traitement bien prescrit aidera à faire face à la maladie dans 95% des cas.

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Hernie intervertébrale dans la région lombo-sacrée (L5-S1) 6 mm

Message de Tatiana:

Bonjour J'ai 26 ans, j'ai une hernie intervertébrale dans la région lombo-sacrée de 6 mm (L5-S1). Des exacerbations de la douleur apparaissent chaque année, je traite de manière conservatrice, il n'y a pas eu de chirurgie. Symptômes du moment: douleur modérée au dos et à la hanche, en position assise, engourdissement du dos et douleur douloureuse (intense), je ressens dans la jambe droite l'effet de "chair de poule", dans le bas de la jambe - douleur lancinante, douleur au talon et engourdissement.

Ils ne me proposent pas l'opération, ils disent: «Si un traitement conservateur aide un peu, alors il est trop tôt pour l'opération. Cela va empirer, alors nous le ferons. " Et j'ai ces symptômes sont constants et il n'y a pas beaucoup d'amélioration, comme, cependant, et la détérioration. Que faire dans une telle situation si je veux tomber enceinte? Continuer à être traité de manière conservatrice ou à subir une opération de la hernie? Est-ce que la chirurgie maintenant ou après l'accouchement? Merci beaucoup

Bonjour, Tatiana! Si vous envisagez une grossesse, le risque d'augmentation de la hernie du disque intervertébral est élevé, car porter un enfant représente une charge supplémentaire pour la colonne vertébrale.

En effet, la chirurgie de la hernie intervertébrale n’est recommandée qu’en dernier recours, lorsque le traitement conservateur n’aide en rien. Quand il blesse beaucoup de tissus, il y a souvent des conséquences négatives. Si la douleur n'est pas traitée avec des pilules et produit un inconfort marqué, l'opération ne peut pas être effectuée.

Dans votre situation, vous devez vraiment choisir entre deux maux. Cependant, seuls vous et votre médecin pouvez prendre la meilleure décision.

Théoriquement, avec une hernie, vous pourrez porter un enfant si vous portez des sous-vêtements de soutien pendant la grossesse et que vous vous allongez beaucoup au lieu de marcher.

Essayez de prendre un haltère de 3 kg et de marcher avec eux dans la pièce. Évaluez votre condition. Si le bas du dos ne fait pas mal, la probabilité que la grossesse se déroule normalement est élevée.

En cas de douleur, il est préférable de procéder à la chirurgie et de planifier la grossesse un an après la chirurgie.

sous la direction de N.A. Bogomolova

Et pourtant elle est soignée!

La hernie intervertébrale est la principale cause des maux de dos. Selon les données de l’OMS, 80% de la population mondiale souffre de maux de dos et d’invalidité.
À l'heure actuelle, selon les experts de l'OMS, la pathologie discogène de la colonne vertébrale dans les pays développés a atteint la taille d'une épidémie non infectieuse, associée dans la plupart des cas à un stress humain croissant. Dommages économiques causés par l'invalidité des patients. considéré comme l'un des plus chers. Une invalidité élevée en âge de travailler due à des lésions du système musculo-squelettique a incité les experts de l’OMS à annoncer les années 2000 à 2010. Une décennie de maladies ostéo-articulaires (Décennie des os et des articulations, Genève, 2000-2010).
L'expérience de l'utilisation de méthodes de traitement opérationnelles dans le monde entier a montré son incohérence en raison du grand nombre de complications et d'un pourcentage élevé (72,9%) des récidives de cette maladie déjà trois mois après la chirurgie. En outre, le traitement chirurgical n'affecte pas les causes de la hernie intervertébrale et des protrusions du disque intervertébral et doit donc être administré uniquement dans des indications strictes. Les complications possibles d'un traitement chirurgical peuvent être: une fistule purulente, un dysfonctionnement persistant des organes pelviens, une parésie, un engourdissement persistant, une atrophie progressive des membres, etc. À l'heure actuelle, la promotion totale du traitement chirurgical en Russie peut entraîner une forte invalidité de la population.
Selon l'OMS, environ 1% seulement des patients souffrant de maux de dos ont besoin d'une intervention chirurgicale.
Une expérience à long terme dans le traitement de la hernie intervertébrale dans nos cliniques utilisant la technique développée nous a permis d’obtenir des données statistiquement fiables (selon l’imagerie par résonance magnétique) sur la réduction de la taille de la hernie intervertébrale et des protrusions. Les commentaires des patients peuvent être consultés en suivant le lien. À condition que le patient respecte toutes les recommandations, nous avons réussi à guérir complètement la hernie intervertébrale chez 92% des patients (avec une hernie intervertébrale atteignant 12 mm dans la région lombaire et thoracique et 5 mm dans la colonne cervicale), contrairement à l'opinion dominante selon laquelle il est impossible de traiter une hernie intervertébrale sans chirurgie. Des histoires de cas de patients peuvent être trouvées ici.
Actuellement, les travaux se poursuivent sur le développement de méthodes de traitement des troubles posturaux et de la scoliose. D'excellents résultats ont déjà été obtenus dans le traitement de la scoliose de grade 3 et 4 chez 18 patients. Pour diagnostiquer la pathologie de la colonne vertébrale, nous recommandons d'effectuer une imagerie par résonance magnétique de la colonne vertébrale touchée (IRM). Il s'agit d'une méthode de recherche sûre qui donne des informations complètes sur la taille de la hernie ou des protrusions intervertébrales, la largeur du canal rachidien, la gravité des modifications inflammatoires et la présence de comorbidités. La tomodensitométrie de la colonne vertébrale (TDM) ne fournit pas d'informations complètes sur le segment vertébral étudié, elle montre souvent des tailles irrégulières de hernie intervertébrale et les rayons X sont utilisés pendant la TDM. Donc, vous avez une IRM de votre colonne vertébrale. Que dois-je rechercher lors de la lecture d'une description d'image?

VALEUR CLINIQUE DES DIMENSIONS DES PROTRUSIONS ET HERNIE INTERCONNECTIVE DE LA DIVISION LOMBAIRE DE LA COLONNE

Petite saillie

Nécessite un traitement complexe ambulatoire, un traitement possible à domicile (une combinaison d'étirement de la colonne vertébrale et de gymnastique spéciale)

La taille moyenne d'une hernie intervertébrale

Un traitement complexe urgent en ambulatoire est nécessaire, le traitement chirurgical n'est pas indiqué.

Hernie intervertébrale

Un traitement ambulatoire urgent est nécessaire, le traitement opératoire ne présentant que des symptômes cliniques de compression des structures de la moelle épinière.

Gros prolapsus ou hernie discale séquestrée

Un traitement ambulatoire est possible, mais à condition que, lorsque les symptômes de compression des structures de la moelle épinière apparaissent, le patient ait la possibilité de se faire opérer le lendemain de son apparition.

IMPORTANCE CLINIQUE DES DIMENSIONS DES PROTRUSIONS ET DE LA HERNIE INTERCONNECTIVE DE LA DIVISION NECK DE LA COLONNE

Taille maximale de la hernie intervertébrale

Traitement chirurgical requis

Note! Lorsque le canal rachidien est rétréci, une hernie intervertébrale plus petite se comporte comme une plus grande.

1. Y at-il un rétrécissement du canal rachidien sur la photo? Si c'est le cas, l'évolution de la hernie intervertébrale est plus grave.
2. Y a-t-il des changements inflammatoires? En présence de modifications inflammatoires prononcées, le syndrome douloureux progresse de manière plus agressive.
3. Y a-t-il un aplatissement ou un renforcement de la lordose ou de la cyphose? Vous aurez peut-être besoin d'oreillers orthopédiques, de matelas, d'appareils de conduite automobile permettant de réduire la charge exercée sur les disques intervertébraux.
4. Également en IRM, vous trouverez une description d'une autre pathologie de la colonne vertébrale - signes de spondylarthrite ankylosante, de spondylolisthésis, d'hémangiomes ou d'ostéomes vertébraux. Seul un spécialiste peut parfaitement comprendre la description d'un IRM, mais vous devez avoir une idée des résultats de votre recherche.

Ainsi, le diagnostic précoce de la pathologie rachidienne évitera un traitement chirurgical de la colonne vertébrale, des complications graves et une invalidité du patient.

MD Bogomolova Natalia Alexandrovna

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