Chirurgie rachidienne endoscopique (discectomie)

La discectomie endoscopique est une méthode percutanée peu invasive pour traiter une hernie, devenue une référence en raison de son efficacité et de sa sécurité. Cette procédure "délicate" aide à éliminer de nombreuses pathologies des disques m / n et à sauver le patient de maux de dos chroniques. La technique est également efficace dans la sténose spinale. L'IRM ou la nucléographie est utilisé pour le diagnostiquer avant utilisation.

À l'aide de cette technique, il est possible d'éliminer la saillie de presque tous les disques intervertébraux de la région lombaire sans endommager les ligaments et les fibres musculaires. Au lieu d'ouvrir la colonne vertébrale de la manière ouverte classique, un endoscope étroit (7 mm. De diamètre) passe à travers les interstices naturels des vertèbres.

Initialement, le disque m / n endommagé serre la fibre nerveuse et provoque des symptômes neurologiques. Pendant l'opération, un endoscope est amené sur le disque et le surplus de matériau du disque m / n est retiré à l'aide d'instruments microchirurgicaux spéciaux. En conséquence, les terminaisons nerveuses sont libérées et la douleur disparaît.

Caractéristiques

Il existe différents types, plus précisément, les méthodes de réalisation, discectomie endoscopique. Examinez les caractéristiques de la mise en œuvre qui affectent l'efficacité de l'opération.

La première différence réside dans la méthode de synthèse de l'endoscope: la méthode est assez courante lorsqu'elle est introduite par l'arrière, les racines nerveuses doivent être déplacées et le tissu qui entoure le canal rachidien est partiellement affecté. Avec cette approche, le risque de lésion de la fibre nerveuse augmente et l’opération nécessite une anesthésie générale.

Dans une autre méthode, l'endoscope est alimenté par le côté et non par l'arrière, il contourne les terminaisons nerveuses et la paroi du canal rachidien. Vous pouvez limiter l'anesthésie locale, ce qui limite considérablement la récupération après la procédure. En outre, cette méthode permet des opérations répétées, car les tissus sur lesquels la cicatrice de l'intervention précédente est restée ne sont pas affectés.

Cours d'opération

Pendant la chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale, le patient est couché sur le côté. Après désinfection de la peau et calcul de l'approche chirurgicale, une aiguille est insérée dans la zone où l'opération aura lieu. L'utilisation des rayons X vous permet de contrôler le processus. L'aiguille sert de guide à l'endoscope, à travers lequel elle est amenée au bon endroit, après quoi elle est retirée. Ensuite, à travers l'endoscope, des instruments chirurgicaux spéciaux sont appliqués pour retirer le disque m / n en excès. Dans certains cas, la décompression au laser est utilisée à la place du retrait mécanique, mais elle a un effet moins important sur le résultat de l'opération que le choix de la méthode de sommation de l'endoscope.

Le déroulement de la procédure est visualisé sur le moniteur au moyen d’une microcaméra installée dans l’endoscope. Après avoir éliminé l'excès, la substance du disque m / n subit un retrait à l'aide d'un laser spécial, alors qu'elle remplit l'espace libre du disque m / n formé à l'étape précédente. Dans certains cas, une enzyme chimiquement active est également utilisée pour comprimer le disque intervertébral (noyau pulpaire), ce qui permet la décompression et stimule la cicatrisation du disque. Afin d'accélérer ce processus, de petits trous sont percés dans le plan où le disque m / n entre en contact avec les vertèbres, ce qui crée un afflux de cellules souches pour recréer des tissus.

Comme la discectomie endoscopique est réalisée sans une intervention ouverte étendue, la méthode est considérée comme sûre. Les complications, la douleur et les cicatrices sont extrêmement rares. Dans la plupart des cas, le patient peut quitter la clinique le lendemain.

Les avantages

En règle générale, la douleur disparaît immédiatement après le traitement. Vous pouvez vous remettre sur vos pieds en moins de deux heures. Les patients sont généralement libérés le même jour ou le lendemain de l'opération. Peut-être un retour rapide à la profession ou au sport.

Après l'opération, le patient est examiné et consulté avec la participation d'un physiothérapeute. En règle générale, la physiothérapie réparatrice commence une semaine après la chirurgie. Au début, il est recommandé de porter un kit de voiture spécial qui soutient le dos. Le vélo et la natation sont possibles après 2 semaines. Revenez aux sports actifs après 4-6 semaines.

Selon les statistiques pour 2009-2010., lors d’une discectomie endoscopique en Allemagne, la proportion d’opérations réussies a dépassé 95%.

Ablation endoscopique de la hernie spinale

Le retrait endoscopique d'une hernie discale intervertébrale signifie la manipulation du fragment de disque «tombé» sans incisions. Une telle intervention chirurgicale minimale à travers la peau avec un effet destructeur minimal est réalisée à dessein pour éliminer le tissu discal, qui est partiellement déplacé au-delà de la zone normale entre les vertèbres. Méthode moderne et efficace pour fournir des soins médicaux pour cette maladie.

Classification des formations de hernie

Selon les formes de manifestation de la formation de hernie sur le disque, il existe trois étapes: la saillie, l’extrusion et la séquestration. Ils se forment sur la colonne vertébrale, en fonction du degré de déplacement et des modifications résultant des perturbations du flux sanguin dans une région donnée et de plusieurs facteurs (par exemple, l'ostéochondrose). En conséquence, il y a un manque de nutrition et un écoulement de fluide dans les tissus, puis l'apparition de petites fissures.

Saillie

Il est observé dans les cas où le disque "se gonfle", provoquant une douleur dans la région environnante, en raison de la compression des bases nerveuses et s'accompagne de sensations douloureuses (vaisseaux, ligaments, tissus musculaires). Dans ce cas, la distance maximale dans n'importe quelle direction plane au-delà de l'extrémité du disque est plus petite qu'entre ses bords.

Extrusion

Le phénomène de nature extrusive est observé beaucoup moins souvent avec «saillie» avec une violation des bords du matériau du disque lorsque la partie interne (noyau) tombe, tenue uniquement par le ligament longitudinal avec la colonne vertébrale. Le plus dangereux est la présence d'extrusion dans la région lombaire, qui entraîne souvent une douleur dans le nerf sciatique.

Séquestration

Dans le cas où la connexion continue avec le tissu discal du matériau déplacé est complètement perdue, la forme de la maladie se manifeste - séquestre.

Symptômes de hernie

La manifestation de la présence de violations dans les tissus du disque ou la formation d'une hernie dans la colonne vertébrale est le plus souvent accompagnée d'un certain nombre de facteurs. Ils sont:

  • Une douleur prononcée, qui peut être exprimée par une rupture, des démangeaisons, une sensation de brûlure ou un balayage. Leur manifestation initiale peut être concentrée dans la région lombaire, les fesses ou l'articulation de la hanche. Par la suite à donner dans la partie fémorale ou la cheville.
  • Perception perturbée des sensations sensibles dans les jambes.
  • Manifestation de faiblesse dans les membres.
  • Perturbation du bassin et de ses organes (signes d'excrétion anormale de l'urine avec retards, dysfonctionnement sexuel).

Diagnostics

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est une procédure méthodique assez compliquée, mais non dangereuse et efficace, ayant un but diagnostique. Cependant, cela n’est nullement associé à l’utilisation de rayonnements ionisants ni à l’effet radioactif de substances. Seules les propriétés du champ magnétique sont appliquées conjointement avec des impulsions radiofréquences.

Cette méthode vous permet d’explorer le patient dans le compartiment en forme de tunnel du scanner. Aujourd'hui, il est considéré comme la méthode de diagnostic la plus efficace pour détecter des anomalies chroniques progressives de la colonne vertébrale et des hernies de disques intervertébraux dans des cas particuliers.

L’avantage d’un tel examen est de mener l’étude détaillée la plus subtile à la fois sur la structure des tissus mous et du disque, y compris la présence d’une rupture de sa structure annulaire, de ses bases nerveuses et de la substance de la moelle épinière. La perception visuelle des zones touchées par les médecins exclut complètement les ambiguïtés dans la résolution de nombreux problèmes de la colonne vertébrale.

En fonction des besoins, peut être réalisée:

  • Myélographie SCT;
  • Faire une revue et une radiographie fonctionnelle;
  • Effectuer une évaluation précise de l'état du tissu musculaire et des bases nerveuses les plus proches du dommage;
  • Éteignez temporairement l'état de douleur réflexe complet d'un lien; faire de la discographie sur une base provocante.

Traitement chirurgical

Un tel traitement est prescrit pour le diagnostic des symptômes de la douleur qui se produisent lors d’une compression pendant trois ou quatre semaines. Il est également utilisé dans le cas d'une augmentation croissante des signes de faiblesse, de soustraction, quelle que soit la durée de la maladie. Si une violation des actions dans la région pelvienne est détectée, la chirurgie est immédiatement effectuée.

Aujourd'hui, les plus connues sont les méthodes les plus associées à l'introduction d'une substance dans la région abdominale du corps humain. C'est-à-dire par voie intramusculaire ou intraveineuse. En même temps, l'effet de l'intervention chirurgicale en cas de dégénérescence dans les formations herniales vertébrales est ressenti beaucoup plus rapidement et une régression de la douleur est obtenue.

La plus bénigne des méthodes existantes, qui vous permet d’effectuer complètement le retrait d’une nouvelle formation sans complication du disque intervertébral du bas du dos - c’est le retrait endoscopique d’une hernie de la colonne vertébrale. C'est ce qu'on appelle "percutané".

L’opération est réalisée à l’aide d’un instrument complexe dont les éléments principaux sont une combinaison d’une optique de haute précision et d’un canal de travail. Pour un fonctionnement efficace, un endoscope de 7 mm de diamètre suffit.

Le néoplasme intervertébral est éliminé par le canal où la jonction entre la moelle épinière et la base nerveuse. Le dispositif électro-optique commande le déplacement de l'aiguille à l'extérieur du canal et ultérieurement. Ensuite, le tube de l'endoscope est inséré et le disque et la séquestration sont partiellement retirés, ce qui appuie sur la base nerveuse et provoque une douleur. Cela permet en outre au disque intervertébral d’exécuter correctement les fonctions d’amortissement. Et en raison de la disparition du syndrome neurologique de la racine, les douleurs aiguës disparaissent.

Techniquement, une telle intervention est complètement différente de telles méthodes quand une partie ou la totalité du disque vertébral est enlevée, y compris la formation de hernie. Il provoque une compression de la moelle épinière et, par conséquent, la connexion (épissage) des tissus vertébraux adjacents.

Lorsque la chirurgie endoscopique est réalisée pour enlever une hernie de la colonne vertébrale, la conséquence même d'une blessure opératoire est minimisée. Dans le même temps, le contact entre la formation de solide dans la membrane des cellules de la moelle épinière et le périoste de la colonne vertébrale, qui contient les composés tissulaires du plexus veineux, est complètement exclu.

Il n'y a pas de cicatrice et de douleur postopératoires indésirables. La méthode d'accès utilisée élimine les dommages causés aux muscles segmentaux longs et courts de la partie dorsale du corps. Résection osseuse non observée, ce qui contribue à la stabilité de la zone opérée.

Sur le plan cosmétique, l’effet à la fin de l’opération est de loin supérieur à celui de toute autre incision chirurgicale traditionnelle après une intervention thérapeutique.

Pour un passage correct, un contrôle aux rayons X des positions des instruments chirurgicaux à chaque stade de la formation intervertébrale est effectué. Et la justesse des mouvements de manipulation est suivie par l'endoscope.

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Chirurgie de la hernie intervertébrale: méthodes et procédures, indications, rééducation après

La hernie intervertébrale est une pathologie dans laquelle une saillie du noyau pulpaire du disque intervertébral se produit à travers des fissures de son anneau fibreux. Un gonflement se produit généralement au niveau du dos et des côtés, ce qui entraîne une compression des racines nerveuses ou de la moelle épinière avec l'apparition de symptômes neurologiques persistants: douleur, troubles du mouvement, sensibilité, problèmes de fonction de la défécation et de la miction.

La hernie intervertébrale survient dans la plupart des cas dans la colonne lombaire, moins souvent dans le col utérin et extrêmement rare dans la colonne thoracique.

La hernie intervertébrale est un phénomène assez commun, souvent souvent asymptomatique. Il existe également de nombreuses méthodes de traitement non chirurgical de la hernie discale (qui, bien sûr, n'éliminent pas la hernie, mais sont efficaces et soulagent les symptômes pendant longtemps).

On pense que la chirurgie n'est proposée que dans 10% des cas de hernie intervertébrale. La chirurgie de la colonne vertébrale est toujours un gros risque et peu de garanties. La colonne vertébrale est une structure complexe, chaque composant morphologique y est très important, et le retrait du disque viole naturellement la biomécanique et les fonctions de base de la colonne vertébrale.

Par conséquent, dans le cas de cette pathologie, une opération est proposée uniquement lorsqu'aucune autre méthode ne peut éliminer les symptômes qui tourmentent le patient. De plus, il n’ya toujours pas de consensus parmi les médecins sur les indications d’une telle opération.

Dans quels cas il est proposé de retirer chirurgicalement une hernie intervertébrale?

À l'heure actuelle, on estime que la taille de la hernie n'affecte pas le choix de la méthode de traitement; il ne s'agit que d'un facteur supplémentaire dans la décision de l'opération (plus la hernie est importante en présence de symptômes, plus les chirurgiens sont enclins au traitement chirurgical).

Les indications principales pour l'élimination de la hernie vertébrale sont la gravité des symptômes cliniques.

  • En cas de dysfonctionnement des organes pelviens (incontinence ou rétention d'urine et de fèces). Ce sont des symptômes de compression de la queue caudale de la moelle épinière, l'opération dans ce cas est effectuée de manière urgente.
  • Douleur intense, qui ne peut être soulagée avant 1,5 à 2 mois, nécessitant parfois l’utilisation d’analgésiques narcotiques.
  • Douleur de plus en plus intense malgré un traitement conservateur.
  • Faiblesse musculaire, altération des mouvements d'une jambe ou des deux jambes.
  • Hernie discale séquencée (c'est-à-dire perte totale d'un fragment de disque ou d'un noyau pulpaire). Dans ce cas, l'opération est proposée même avec des symptômes peu prononcés.

Types d'opérations pour la hernie vertébrale

  1. Discectomie
  2. Microdiscectomie.
  3. Discectomie endoscopique.
  4. Discectomie percutanée (nucléoplastie).

La discectomie classique ouverte est réalisée sous anesthésie générale. L'incision de la peau sur le segment affecté de la colonne vertébrale est d'au moins 7–9 cm, les muscles sont largement retirés, le ligament jaune recouvrant la colonne vertébrale est disséqué. Pour une meilleure accessibilité, une laminectomie est réalisée - retrait d’une partie de l’arcade vertébrale.

En plus de retirer le disque, une excision partielle des processus de la vertèbre est effectuée. À la place du disque retiré, une jonction de tissu conjonctif fixe des vertèbres se développe.

Parfois, afin de stabiliser les vertèbres, un implant est installé à la place du disque retiré (titane artificiel ou os, prélevé sur la crête iliaque du patient). Dans le même but, avec l'instabilité de la section vertébrale, il est possible de connecter plusieurs vertèbres avec des plaques métalliques.

La discectomie ouverte dure environ 2 heures, puis le patient est obligé de rester allongé sur le dos pendant une journée. La séance n'est pas autorisée pendant 3 semaines.

La discectomie ouverte est une opération plutôt traumatique qui nécessite une longue période de rétablissement et de rééducation. Actuellement rarement utilisé.

Cependant, dans certains cas, il s'agit de la seule méthode de traitement (en cas de grande hernie, de séquestration du disque, de rétrécissement du canal de la moelle épinière et de quelques autres complications). On pense également que la discectomie ouverte est la méthode la plus fiable et donne le moins de récidives. De plus, cette méthode ne nécessite pas d'équipement coûteux et peut être réalisée dans n'importe quel département de neurochirurgie.

Microdiscectomie. Il s’agit d’une opération moins traumatisante, réalisée à l’aide d’instruments microchirurgicaux spéciaux sous contrôle ultrasonore ou radiologique. Dans ce cas, l’incision chirurgicale est de 3 à 4 cm, les muscles sont retirés avec précaution, une petite partie du ligament jaune est «piquée», puis une hernie ou une partie du disque est retirée directement.

Avec ce mode opératoire, presque toutes les articulations, muscles et ligaments intervertébraux restent intacts, de sorte que la biomécanique vertébrale n’est presque pas perturbée.

Discectomie endoscopique. Toutes les étapes et les principes de fonctionnement sont les mêmes. La différence est que l'opération est réalisée à travers une incision encore plus petite (1,5-2 cm) en utilisant un dispositif endoscopique spécial. Le chirurgien effectue toutes les manipulations sous le contrôle visuel du moniteur.

La discectomie mini-invasive présente de nombreux avantages:

  • L'opération peut être réalisée sous anesthésie épidurale ou même locale.
  • Un long repos au lit et une longue rééducation ne sont pas nécessaires.
  • La durée du traitement hospitalier est de 3 à 5 jours. Dans certaines cliniques, la chirurgie est effectuée en ambulatoire.
  • La capacité de travail est rétablie après 2 semaines.

La discectomie percutanée (nucléoplaste) est réalisée avec de petites hernies sans rupture de l'anneau fibreux (dans 10-15% des hernies). Elle est réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale. Sous contrôle des rayons X, une canule spéciale est insérée dans le centre du disque, à travers laquelle l'électrode avec rayonnement laser ou plasma froid est fournie au noyau. Ils détruisent une partie du noyau pulpaire, réduisant ainsi la taille de la hernie et réduisant la pression à l'intérieur du disque.

Vidéo: discectomie lombaire et fixation vertébrale L4-S1

Préparation à la chirurgie de la hernie intervertébrale

Pour établir un diagnostic de hernie intervertébrale, déterminer sa taille exacte et la méthode de localisation utilisée est l'IRM de la colonne vertébrale.

Immédiatement avant l'opération, le patient est examiné:

  1. Test sanguin général.
  2. Analyse d'urine
  3. Coagulogramme.
  4. Analyse biochimique.
  5. Radiographie des poumons.
  6. Une étude sur les marqueurs de maladies infectieuses.
  7. Examen par un thérapeute.

L'opération est contre-indiquée dans:

  • Maladies infectieuses aiguës.
  • Maladies chroniques décompensées.
  • Grossesse
  • Violation du système de coagulation du sang.

Huit heures avant l'opération, il est interdit de manger ou de boire.

Période postopératoire

Après une discectomie ouverte, un repos strict au lit est prescrit pendant au moins 24 heures. Après un jour, le drainage est supprimé. Si nécessaire, prescrit des analgésiques et des antibiotiques.

Dans les 3 semaines qui suivent, il est interdit de s'asseoir, de se pencher et de soulever des poids. Il est recommandé d'aller dans un corset spécial lombaire.

Après des opérations microchirurgicales, on peut se lever en quelques heures, après quelques jours, le patient reprend ses activités physiques normales. Cependant, il est toujours recommandé de limiter l'haltérophilie et la flexion de la colonne vertébrale à 4 à 6 semaines. Pour la même période, il est recommandé de faire une pause dans la conduite d'une voiture. Il n'est pas recommandé aux femmes de devenir enceintes dans les six mois suivant l'opération.

Complications possibles après la chirurgie:

  1. Saignement
  2. Infection de la plaie et des gaines vertébrales.
  3. Dommages aux membranes de la colonne vertébrale, avec l'expiration du liquide céphalo-rachidien.
  4. Dommages à la racine nerveuse ou à la moelle épinière.
  5. Hernie récurrente du disque intervertébral.

Malheureusement, selon les statistiques, l'opération n'est efficace que dans 80 à 85% des cas. Les causes de récurrence de la douleur après la chirurgie peuvent être très différentes:

  • Élimination incomplète d'une hernie avec une technique microchirurgicale.
  • L'apparition d'une hernie dans un autre disque en raison d'une charge accrue après le retrait du disque suivant.
  • La cause de la douleur n'était pas originellement dans la hernie discale.

Faire ou ne pas subir une intervention chirurgicale pour une hernie discale?

En cas d'image nette de compression des racines nerveuses ou de la moelle épinière, cette question n'en vaut généralement pas la peine. Dans ce cas, l'opération doit être effectuée le plus tôt possible afin d'éviter des modifications irréversibles.

Des doutes peuvent survenir chez un patient présentant un syndrome douloureux prolongé. Bien sûr, une opération est un risque et une mesure extrême. La grande majorité des patients ont peur de l'opération et tentent de la retarder le plus longtemps possible.

Avec une hernie discale avec une douleur persistante, vous devez commencer un traitement conservateur. Dans 80% des cas, la douleur disparaît. Mais le traitement doit être effectué sous la direction d'un médecin expérimenté et qualifié, de préférence un vertébrologue, en évitant toute méthode dite du "charlatan".

Si plusieurs traitements ont été effectués, 1,5 à 2 mois se sont écoulés et la douleur ne disparaît pas - une intervention chirurgicale est suggérée.

Que faut-il savoir au moment de décider s'il faut être d'accord ou pas?

  1. Il n'y a pas de critères uniformes clairs pour les indications de retrait chirurgical de la hernie. En d’autres termes, le critère principal sera la perception subjective de la douleur par chaque patient ("vous pouvez supporter la douleur - supportez-la, vous ne pouvez pas - opérer").
  2. Il est préférable de consulter plusieurs médecins, de préférence de différentes écoles cliniques. En résumant leurs opinions, nous prenons notre propre décision.
  3. S'il y a des symptômes de compression des racines nerveuses (faiblesse musculaire, engourdissement), la décision doit être prise dans les 6 mois. On pense qu'après cette période, l'opération ne résoudra pas ces problèmes.
  4. Si vous avez des doutes sur le coût de l'opération, vous devez accepter le fait que le coût d'un traitement conservateur à long terme peut dépasser de loin le coût de l'opération.
  5. Il est très important de trouver des critiques sur Internet pour les personnes qui ont déjà subi cette opération, il est préférable de leur parler par correspondance personnelle. En général, les examens des patients ayant subi une réparation de hernie intervertébrale sont positifs. En effet, dans 80 à 90% des cas, cette opération est vraiment efficace.

Les meilleurs commentaires sur les méthodes peu invasives sont la microdiscectomie, la discectomie endoscopique ou l'élimination de la hernie au laser. Une telle opération sur la colonne vertébrale s'avère être malsaine et pas aussi effrayante qu’elle le semblait. Les douleurs disparaissent en quelques jours, il n’est pas nécessaire de se conformer au repos au lit, seules certaines restrictions sont nécessaires dans la charge sur la colonne vertébrale.

Handicap après discectomie

On pense qu'après une opération à la colonne vertébrale, une personne devient invalide. Ce n'est pas. Après tout, l'opération consistant à retirer une hernie d'un disque remplit dans la plupart des cas son objectif: guérir une personne et la ramener à une charge normale.

La feuille d'hôpital après le retrait de la hernie est étendue à 1,5-2 mois. Avec un cours favorable du patient retourne au travail.

Si le travail est associé à un travail physique pénible (soulever des poids, travailler à la pelle, flexion-extension monotone du dos), on peut donner à ces patients une liste d'invalidité pouvant aller jusqu'à 4 mois ou un certificat de facilité de travail est délivré à une commission VC.

Le patient est référé à la commission pour l'invalidité uniquement s'il n'y a pas d'effet de l'opération: alors que le syndrome douloureux persiste, dysfonctionnement neurologique.

Coût de fonctionnement

La discectomie peut être réalisée gratuitement dans le cadre de la politique OMS de tout service de neurochirurgie. Si vous le souhaitez, vous pouvez opérer dans une clinique privée en sélectionnant un médecin et en convenant du mode opératoire. Le coût des opérations pour éliminer une hernie dans différentes cliniques varie de 30 000 à 120 000 roubles.

Quelle est l'efficacité de la discectomie?

La discectomie est une opération de la colonne vertébrale réalisée pour retirer un disque intervertébral ou une partie de celui-ci. Lorsqu'une partie du disque intervertébral est retirée, une récidive de la maladie (hernie) se produit très souvent. Par conséquent, environ 90% de toutes les opérations procèdent au retrait complet.

Après l'opération, on prescrit au patient un long cours de rééducation visant à rétablir les fonctions de la colonne vertébrale et à prévenir les complications postopératoires.

Indications pour la chirurgie: pour quelles maladies est attribué?

La discectomie a des indications médicales strictes, généralement associées à la détérioration, à la progression ou à la complication de la maladie sous-jacente.

Presque toujours, la discectomie n'est prescrite qu'après une tentative de traitement conservateur.

Indications pour la discectomie:

  1. L’absence d’efficacité adéquate après une pharmacothérapie ou une thérapie de physiothérapie (les résultats sont considérés comme négatifs si l’efficacité n’est pas observée dans les deux mois).
  2. Augmentation de la douleur dans la partie du dos où le processus pathologique est localisé.
  3. Forte compression (compression) de la moelle épinière ou de ses processus.
  4. Le développement de troubles neurologiques sur le fond de la compression des branches nerveuses (racines) de la moelle épinière.
  5. Une augmentation de la taille de la hernie intervertébrale.
  6. La survenue d'une sténose sévère (contraction) du canal rachidien.
  7. Hernie progressive de la colonne lombaire (la cause de l'opération est la menace d'une paralysie partielle ou complète des membres inférieurs au fond de la hernie).

Contre-indications

Bien que la discectomie soit le plus souvent pratiquée dans des conditions excessivement douces (type d'opération microchirurgicale ou, plus précisément, endoscopique), elle comporte de nombreuses contre-indications.

Les contre-indications à la discectomie classique (traumatique) sont:

  • troubles de la coagulation chez un patient;
  • malformations ou insuffisances cardiaques, lésions valvulaires du cœur (y compris après une infection);
  • la grossesse
  • maladies aiguës ou chroniques du système respiratoire;
  • diverses maladies infectieuses aiguës (y compris des maladies simples comme la FLU ou l'ARVI);
  • diabète sucré de tout type;
  • la présence d'une hernie dans la région lombaire, accompagnant la perte des fonctions motrices dans les membres inférieurs;
  • le succès et l'efficacité du traitement conservateur (tant que ce traitement est bénéfique - aucune intervention chirurgicale n'est effectuée!).

Dans le cas d'une discectomie de type endoscopique (microchirurgical), plusieurs autres contre-indications doivent être prises en compte, à savoir:

  • hernie intervertébrale trop grande;
  • la présence d'un rétrécissement du canal rachidien;
  • antécédents récents de chirurgie de la colonne vertébrale.

Types de discectomie

Il existe actuellement trois types principaux de discectomie, à savoir:

  1. Diskectomie avec laminectomie.
  2. Microdiscectomie ou discectomie microchirurgicale.
  3. Microdiscectomie endoscopique.

La discectomie est une laminectomie sous anesthésie générale. L'intervention est réalisée à travers une incision cutanée pratiquée dans la ligne médiane du dos (dans la région du dos où se situe la hernie discale). Pour une opération plus simple et plus réussie, un retrait partiel ou complet de l'arc vertébral (fenestration) est souvent effectué.

Après la procédure, le patient est toujours à la clinique pendant 7 à 14 jours. L'admission du patient aux activités physiques minimales - en 6 semaines, au travail physique complet - en 12 semaines.

La discectomie microchirurgicale est la méthode la plus populaire et la plus sûre de traitement chirurgical de la hernie discale en présence de complications (compression des racines ou de la moelle épinière). L'opération est réalisée sous anesthésie générale. L'accès à la hernie se fait par une incision cutanée sur la zone du processus pathologique.

Le patient quitte la clinique après 1 à 5 jours. Pendant deux mois, il est interdit de soulever des poids importants (plus de 2,5 kg), il est recommandé de porter un corset pendant cette période. Le travail non physique est autorisé 2 semaines après la chirurgie et le travail physique - après 4 semaines.

La microdiscectomie endoscopique est réalisée sous anesthésie locale. L'accès à la hernie se fait par une petite incision (quelques millimètres) dans laquelle est insérée une sonde de 4 mm. La visualisation de l'accès à la hernie et de son élimination ultérieure se fait sur l'écran du moniteur.

Après la procédure, le patient reçoit son congé après 1 à 3 jours. Un travail non physique est autorisé le lendemain de la chirurgie. L'exercice complet est autorisé après 6 semaines de chirurgie.

Description de la procédure

Bien que la discectomie soit pratiquée de différentes manières, elles reposent sur un principe général: une incision de la peau au site du processus pathologique permet au chirurgien d'accéder à la hernie avec laquelle il manipule ensuite.

La discectomie classique est la plus traumatisante. Avec ce type d'opération, une grande incision est faite sur la peau et la procédure de traitement elle-même est plus que traumatique. C'est pour cette raison qu'après une discectomie classique, la réhabilitation du patient prend jusqu'à six mois.

Au cours des opérations microchirurgicales, les incisions sur la peau sont beaucoup plus petites et la manipulation de la partie affectée de la colonne vertébrale se déroule de manière relativement bénigne, ce qui explique la courte période postopératoire de rééducation.

Cependant, il ne faut pas penser qu'une opération peu invasive (à faible impact) garantit l'absence de complications. En fait, des complications, même très graves (par exemple, la paralysie des membres inférieurs), surviennent même après une discectomie endoscopique.

Néanmoins, avec la discectomie classique, les risques de complications sont plus nombreux. Par conséquent, si possible, une discectomie microchirurgicale moderne devrait être réalisée.

Risques et complications possibles

Comme mentionné précédemment, après une discectomie, même dans le mode le plus bénin, des complications peuvent se développer. Une rééducation postopératoire adéquate réduit le nombre de complications, mais il est impossible d’exclure complètement la possibilité qu’elles se produisent.

Le plus souvent, après la discectomie, de telles complications se développent:

  1. Rechute de la maladie (hernie intervertébrale récurrente).
  2. La formation de thrombose (le plus souvent dans les membres inférieurs au niveau du tibia avec un caillot de falaise relativement rare et le développement d'une embolie pulmonaire).
  3. Saignements (dans certains cas, massifs, menaçant le pronostic vital).
  4. Perte complète ou, plus souvent, partielle de sensation dans les membres inférieurs ou dans certaines parties de la peau (généralement le dos).
  5. Le développement du processus inflammatoire dans la moelle épinière.
  6. Divers troubles neurologiques, notamment la paresthésie, une démarche instable, etc.

Plus le patient était âgé et plus il retardait le traitement de la hernie intervertébrale - plus les chances de développer des complications postopératoires étaient grandes. Pour cette raison, il n'est pas recommandé de différer le traitement de telles maladies de plusieurs années.

Discectomie lombaire (vidéo)

Rééducation après une discectomie

Après une discectomie, on prescrit au patient un traitement de rééducation visant à prévenir l’apparition de complications, à stabiliser les fonctions de la colonne vertébrale et à guérir les tissus après la chirurgie.

Bien qu'il existe des normes généralement acceptées d'activité physique douce pour les patients après une intervention chirurgicale, les périodes spécifiques de limitation de l'activité physique sont discutées individuellement avec chaque patient.

En règle générale, il est interdit aux deux premiers mois de rester assis longtemps et de faire de l'activité physique. Après la période de rééducation initiale, l'activité physique est autorisée, mais minime (par exemple, il est impossible de soulever des objets pesant plus de 2,5 kg).

Les douleurs possibles après une chirurgie ne peuvent cesser que sur consultation d'un médecin et à l'aide de médicaments. La gymnastique, l'éducation physique et divers exercices pour réchauffer la colonne vertébrale sont strictement interdits, même si le patient lui-même ne les considère pas comme une charge lourde dans sa situation (par exemple, en général, il se sent bien).

Diskectomie endoscopique pour hernie intervertébrale

a) Indications de discectomie endoscopique percutanée. Hernie discale "molle" de la colonne lombaire:
- L'indication «idéale» pour la discectomie endoscopique transforaminale est considérée comme une hernie latérale extraforaminale extrême d'un disque intervertébral.
- Si le chirurgien a suffisamment d'expérience, la technique peut être utilisée pour:
- Hernies récurrentes.
- Kystes synoviaux.
- Biopsie discale et débridement dans une discite.
- Sténose foraminale.

b) Contre-indications relatives à la discectomie endoscopique percutanée:
- Syndrome de prêle.
- Coagulopathie.
- Instabilité rachidienne.

c) Matériel pour discectomie endoscopique percutanée:

1. Endoscope vertébral. Pour la première fois, Anthony Yeung a mis au point un endoscope avec un canal de travail en 1997. En mars 1998, ce dispositif a été approuvé par la US Food and Drug Administration. Parallèlement à l'endoscope, des instruments ont été créés dont la taille leur permettait de passer par le canal de travail de l'endoscope. Les endoscopes pour chirurgie de la colonne vertébrale ont une structure hors axe et vous permettent de «regarder autour du coin ou du bord» du champ chirurgical en profondeur.

L'endoscope a une section transversale elliptique qui, dans la canule de travail circulaire, laisse la place à la libre circulation du fluide, qui est utilisé pour l'irrigation du champ chirurgical. Récemment, ces endoscopes ont subi des modifications qui leur ont permis d'être utilisés avec des canules de travail de grand diamètre ainsi que des pinces, des embouts et des fraises endoscopiques relativement grands.

2. Outils utilisés au stade de l'accès:
- Aiguille rachidienne / aiguille d'accès, 20G long 250 mm.
- La broche de guidage d'un diamètre de 1,8 mm.
- Obturateur / perce avec une extrémité émoussée ou effilée pour déloger les formations nerveuses et prévenir leurs dommages.
- Arbre / canule de travail: tube cylindrique creux de 7/8 mm de diamètre extérieur et de 165 mm de longueur de la section de travail (accès transforaminal) ou de 145 mm (accès interlaminaire); l'extrémité de la canule peut être asymétrique (pour les interventions sur les hernies intracanales) ou ronde (hernies extrafinale et migrée).

Outils mécaniques:
- Pinces de discectomie 2,5 ou 3,5 mm.
- Pinces articulées.
- Sonde
- Dissecteur.
- Outils pour augmenter l'accès (foraminoplastie et résection osseuse).
- Trépans d'os et Rimers.
- Forets et fraises endoscopiques.

- La sonde bipolaire radiofréquence flexible (Elliquence, Oceanside, NY) est un électrocoagulateur à basse température qui peut être utilisée comme sonde de navigation, causant des dommages minimes aux tissus environnants, et utilisée pour l’hémostase, la mobilisation tissulaire et l’annuloplastie.

- Lasers: il est préférable d'utiliser un laser à holmium, yttrium-aluminium-grenat (Ho-YAG) - un laser à pulsations avec un minimum de dissipation de chaleur. Il est également préférable d’utiliser un guide de lumière avec une partie travaillante à 90 °, ce qui permet d’effectuer un traitement du tissu de manière assez précise à 360 ° autour de la partie travaillante.

Un ensemble d’outils pour la chirurgie rachidienne endoscopique transforaminale comprend des pinces,
endoscopes, aiguilles rachidiennes, canules de travail, un ensemble de diateurs de différents diamètres, Rimers et rayons guides.

d) Poser le patient et préparer la salle d'opération pour la discectomie endoscopique percutanée. Pour la discectomie endoscopique percutanée (JEPD), une table d'opération transparente aux rayons X (table de Jackson) est utilisée, et pour la discectomie endoscopique percutanée transforaminale (CEAP), le patient est placé dans une position sur l'abdomen; Dans ce dernier cas, nous préférons la position sur le côté car dans cette position, il est plus facile de tenir l'endoscope et le sac dural est déplacé dans la direction opposée sous le seul effet de la gravité.

Les saignements des veines épidurales sont également moins prononcés en raison d'une diminution de la pression intra-abdominale. Le champ opératoire est délimité par du linge stérile de manière à ce que la partie inférieure des jambes et des pieds ne soit pas recouverte et que le chirurgien puisse surveiller en permanence leurs mouvements. L'arc en C est ajusté et fixé dans une position qui permet d'effectuer la diffraction des rayons X dans les projections frontales et latérales. En ce qui concerne la radiographie dans la projection directe, la projection de Ferguson est préférable lorsque les deux plateaux vertébraux adjacents au niveau considéré sont parallèles. Un assistant ou un technicien en chirurgie marque les marques d'os utilisées sur la peau pour effectuer l'accès avant l'opération.

Le champ opératoire est traité, délimité avec du linge stérile et autour de la table d'opération, tout le matériel nécessaire à l'opération est installé. Le chirurgien doit avoir un accès sans entrave au moniteur en arc et à l’endoscope.

e) Anesthésie pour discectomie endoscopique percutanée (CHEPD). Pour réduire le risque de dommages iatrogènes aux formations nerveuses, nous préférons opérer sous anesthésie locale avec sédation intraveineuse. Dans de telles conditions, le patient reçoit une rétroaction constante et en temps réel, ce qui peut permettre au chirurgien de comprendre ses sentiments, tels que les racines de la moelle épinière, du fait de la pression exercée sur l'instrument ou de leur rétraction, afin que le chirurgien puisse prévenir effets indésirables ou réinstaller un outil particulier.

Dans des situations douteuses, le patient peut être amené à bouger ses doigts et ses pieds, ce qui garantira également la localisation exacte de l'instrument et évitera des dommages à la colonne vertébrale. De plus, une anesthésie locale peut être préférable chez les patients âgés, dont la présence dans la comorbidité peut rendre indésirable l’opération sous anesthésie générale.

La peau et l'anneau fibreux du disque sont les seules sources de douleur prononcée lors de l'accès. La peau, le trajet d'insertion de l'aiguille et l'anneau fibreux sont infiltrés avec une solution de lidocaïne à 1%. L'utilisation d'une telle concentration est préférable car elle se caractérise par un effet rapide, un blocage sélectif des seules fibres sensibles et l'absence d'influence sur la conduite des impulsions motrices.

Avec un accès transforaminale, il est préférable d’effectuer un blocage transforaminal. Avec l'interlaminar CHEPD, nous préférons le blocage épidural sacré, car nous avons ainsi suffisamment de temps pour que l'anesthésique produise ses effets.

La sédation de médicaments en association avec des analgésiques opioïdes est utilisée pour la sédation d'un patient sans éveiller sa conscience, la préférence étant donnée à la perfusion continue de la solution et à l'utilisation de médicaments à action brève. La sédation commence par la prise de 3 mg (0,05 mg / kg) de midazolam par voie intramusculaire une heure avant la chirurgie. Si le patient ne constate pas l'apparition de somnolence, la moitié de la dose indiquée est répétée déjà dans la salle d'opération. En tant qu'analgésique opioïde, le rémifentanil est préféré en raison de sa courte durée d'action (3-4 minutes); l'administration du médicament commence par une perfusion constante à une dose de 0,1 µg / kg par minute, la dose est réduite de moitié après que le chirurgien a fait passer l'instrument à travers l'anneau fibreux, c'est-à-dire à la fin de la phase la plus douloureuse de l'opération.

A. Marquage de la trajectoire d'accès sur le scan préopératoire par résonance magnétique (flèche bleue).
La distance au point d'accès sur la peau (flèche rouge) est mesurée à partir de la ligne médiane (flèche jaune).
B. La distance mesurée est marquée sur la peau du patient. C'est ainsi que le point d'accès au disque est déterminé pour la discectomie lombaire endoscopique percutanée (PEAP). Emplacement de l'équipement et du personnel d'exploitation.
Des moniteurs pour endoscope et C-bras sont installés en face du chirurgien afin que celui-ci puisse facilement voir les deux écrans. Anesthésie pour discectomie lombaire endoscopique percutanée (CHEPD).

f) Technique de chirurgie discectomie endoscopique percutanée (CEAP):

1. Ablation transforaminale de la hernie discectomie endoscopique percutanée (CEAP) avec hernie discale non migrée:

Étape 1. L'introduction de l'aiguille. Après la mise en place du patient et l'anesthésie, la prochaine étape importante de l'opération est l'insertion d'une aiguille. Le point d'insertion de l'aiguille sur la peau est déterminé par tomographie axiale. Sur ces images, la trajectoire de l'aiguille est marquée de manière à éviter que l'aiguille ne tombe dans la cavité abdominale et en même temps pour que son extrémité atteigne son objectif (hernie discale). Ces images mesurent la distance entre la ligne médiane et le point d'entrée de l'aiguille, après quoi le point correspondant est marqué sur la peau du patient.

Après avoir déterminé la position du point d'insertion de l'aiguille, la zone cutanée et le tissu sous-cutané correspondants sont infiltrés avec une solution de lidocaïne à 1%. En un point sélectionné dans la direction antéro-interne, une aiguille 18G est généralement insérée à un angle de 25 ° par rapport au plan horizontal (frontal). Au fur et à mesure que l'aiguille progresse dans la voie d'accès, ils sont également infiltrés avec une solution de lidocaïne à 1%. Le chirurgien doit surveiller en permanence la position de l'aiguille dans les projections frontales et latérales jusqu'à ce que son extrémité atteigne la cible - la surface postérieure de l'anneau du disque: ce point dans la projection directe correspond à la ligne médiane du pédicule et dans la surface latéro-postérieure des corps vertébraux.

Avant de percer l’anneau fibreux, 2 à 3 ml de solution de lidocaïne à 1% sont infiltrés dans les tissus environnants, ce qui garantit le passage ultérieur sans douleur de l’anneau obturateur.

Étape 2. Chromodisographie. L'aiguille s'enfonce plus profondément dans le disque et une chromodiscographie est réalisée. Un mélange de 2 à 3 ml d'une préparation radio-opaque (Omnipack), de carmin indigo et de solution saline est injecté dans le disque dans un rapport de 2: 1: 2. Indigo Carmine est un colorant aux propriétés basiques qui tache sélectivement le noyau pulpaire modifié et dégénératif, ce qui simplifie l’identification des fragments de hernie discale aux étapes suivantes de l’intervention. Le colorant pénètre à partir du disque par les défauts de l'anneau fibreux dans l'espace épidural dans le même sens que la hernie discale.

Étape 3. Introduction des outils. L'aiguille se change en aiguille de guidage, le long de laquelle l'obturateur est inséré et maintenu jusqu'à ce qu'il atteigne la «fenêtre» de l'anneau fibreux du disque. Ensuite, l'obturateur est immergé manuellement ou avec un marteau au centre du disque (en projection directe). La canule de travail est installée le long de l'obturateur avec des mouvements de rotation, son extrémité doit être plongée dans l'épaisseur de l'anneau fibreux. La partie inclinée de la canule doit être dirigée vers l'arrière et vers le bas, ce qui protégera la racine située dans le foramen intervertébral. Si le patient commence à se plaindre de douleur lors de l'insertion d'instruments, la canule est tournée obliquement vers la colonne vertébrale et pivote dans la position décrite ci-dessus déjà après être entrée dans l'anneau fibreux. Au lieu d'un obturateur, un endoscope est inséré dans la canule.

Stade 4. Fragmentectomie. Avant de procéder à l'opération, le chirurgien doit clairement comprendre par lui-même l'anatomie de la hernie discale existante. Les hernies discales peuvent pénétrer dans le canal rachidien par les défauts du ligament longitudinal postérieur ou sans formation de tels défauts (hernie sous-glottique). La hernie discale ressemble à un iceberg à cet égard: un petit fragment de la hernie pénètre à travers l’anneau fibreux et / ou le ligament longitudinal postérieur («extrémité de l’iceberg»), mais la partie principale se trouve dans l’épaisseur de l’anneau fibreux et en dessous («caché sous l’eau»), pour la décompression. La zone d'annulotomie est étendue avec un laser Ho-YAG ou une sonde RF. Le chirurgien doit commencer par la formation de la cavité de travail et l’identification de la zone de rupture de l’anneau fibreux.

Comme déjà mentionné, la zone de rupture de l'anneau fibreux se dilate, le fragment de disque tombé est capturé par le clip, tiré dans la cavité de travail et retiré. Habituellement, le travail commence dans les régions médiales, la canule active est progressivement serrée jusqu'à ce que son extrémité se situe au niveau de la ligne médiane du pédicule. Ainsi, l'espace épidural devient visible. Si à ce stade des fragments libres d'un disque de hernie deviennent visibles, ils peuvent être enlevés. La récupération de la flottation libre du sac dural est généralement un indicateur de la décompression effectuée de manière adéquate.

Discectomie endoscopique percutanée lombaire (CHEPD) avec disque intervertébral hernié en migration. Même avant l'opération, le chirurgien doit évaluer la nature de la hernie discale, pour laquelle des balayages par résonance magnétique sagittale sont utilisés en mode T2. Peu importe l’emplacement du défaut de l’anneau fibreux, une hernie située au-dessus ou au-dessous du niveau des plateaux vertébraux est appelée migrée. L’efficacité de la discectomie lombaire endoscopique percutanée (CHEPD) dépend en grande partie de la précision de l’emplacement de la canule de travail, dont le trajet d’insertion permet de visualiser et d’effectuer l’intervention nécessaire directement sur le fragment de disque migré.

Le chirurgien doit réviser l'espace épidural pour détecter la présence de tels fragments migrés, généralement à l'aide d'une canule ronde, qui peut également être d'abord introduite dans la cavité du disque intervertébral avec un mouvement ultérieur dans l'espace épidural ou immédiatement installée dans l'espace épidural. Parfois, avec une hernie élevée ou une migration importante d’un fragment libre, une intervention adéquate ne peut pas être réalisée avec la technique décrite. Dans de tels cas, il peut être nécessaire d’utiliser une phorminoplastie ou même une intervention ouverte. Ces questions seront discutées ci-dessous.

g) Technique de discectomie lombaire endoscopique interlaminaire percutanée (CEPD):

Stade 1. Chromodisographie. Pour la chromo-discographie, un accès standard au disque est utilisé, placé dans la position du patient sur l'abdomen (comme avec les hernies axillaires du disque). Après cela, le patient est à nouveau tourné vers la position latérale (pour les raisons décrites ci-dessus, nous préférons la position latérale). Les bords L5 et S1 de la vertèbre sont marqués sur la peau, en particulier le bord supérieur de l'arc S1 de la vertèbre et le bord inférieur de la vertèbre L5, ainsi que la ligne pédiculaire médiane S1 de la vertèbre au niveau de l'intérêt.

Étape 2. Introduction de l'aiguille. Comme déjà mentionné, il existe deux types de hernie intracanale du disque L5-S1: l'axillaire (le plus courant) et l'épaule. Même avant l'opération, le chirurgien doit décider du type de hernie avec lequel il est traité. Le prochain point important à ne pas oublier est le choix de la direction d'insertion de l'aiguille - il doit être opposé à celui de la hernie discale (par exemple, lorsque la hernie migre vers le bas, le point doit être plus haut et vice versa).

Hernie axillaire. Le point d'insertion de l'aiguille sur la peau est situé au milieu de la distance entre la ligne médiane et la ligne du pédicule médial et plus près du bord supérieur de l'arc S1. Dans la projection latérale, l'aiguille est insérée dans la direction du point conditionnel situé immédiatement au-dessous de la plaque de fermeture supérieure S1.

Hernie d'épaule. Le point d’insertion de l’aiguille est situé au-dessus de la partie la plus latérale de l’espace intestinal. La peau dans la zone d'introduction prévue de l'aiguille et le tissu sous-jacent s'infiltrent avec une solution de lidocaïne à 1%. Avec un contrôle radioscopique constant, l'aiguille est maintenue dans l'espace épidural, tandis que le moment où l'aiguille y arrive a l'impression de la disparition de la résistance du tissu au mouvement de l'aiguille. L'exactitude de la position de l'aiguille est confirmée par la réalisation d'une épidurographie à l'aide d'une préparation radio-opaque, après quoi un blocage épidural de 10 ml de solution de lidocaïne à 1% est effectué. En cas de hernie à l'épaule, l'aiguille est insérée directement dans le disque intervertébral et une chromodisographie est réalisée.

Étape 3. Introduction des outils. Après avoir retiré le stylet de l’aiguille, une aiguille guide est tirée à travers elle. Au point d’introduction des rayons, une incision cutanée de 0,7 cm de longueur est pratiquée, à la suite de quoi un canal de travail est formé à l’aide d’une série de diateurs situés le long des rayons. L'introduction des diateurs est nécessaire pour contrôler la radioscopie - ils doivent atteindre le ligament jaune. À l’étape suivante, une canule de travail est installée le long des diateurs et, après celle-ci, un endoscope, qui est introduit avec une irrigation constante du champ opératoire avec une solution saline. Au bas de la canule de travail, les fibres du ligament jaune doivent être visibles - des fibres jaune pâle situées dans la direction cranio-caudale. Pour accéder à l'espace épidural, une fenêtre est formée dans le ligament jaune à l'aide d'une sonde ou d'un électrocoagulateur.

Si l'endoscope est déjà dans l'espace épidural, le chirurgien verra la fibre épidurale, qui ressemble à un tissu lobé jaune brillant, percé de petits vaisseaux sanguins.

Stade 4. Fragmentectomie. La cellulose épidurale est éliminée à l'aide d'une sonde à radiofréquence, à la suite de quoi on peut voir des formations nerveuses et le tissu du disque intervertébral coloré avec un colorant ou le ligament longitudinal postérieur. Si, à ce stade, nous pouvons localiser la hernie du disque intervertébral et former l’espace de travail nécessaire à son retrait, nous pouvons procéder au retrait de la hernie. Parfois, la hernie se situe en avant de la moelle épinière et l’espace de travail dont nous disposons est trop petit pour pouvoir y placer une canule sans risque d’endommager la racine.

Dans une telle situation, à travers l’endoscope recouvrant le fragment jusqu’à la surface arrière du corps S1, il est nécessaire de rétablir l’aiguille guide, le long de laquelle, à l’aide de plusieurs diateurs, un nouvel espace de travail se forme entre les formations nerveuses. Une canule de travail et un endoscope sont insérés dans cet espace nouvellement formé. En outre, en tant que rétracteur pour la colonne vertébrale, vous pouvez utiliser une canule de travail avec une extrémité biseautée - dans ce cas, la coupe de la canule tourne dans le sens opposé à la colonne vertébrale. À ce stade, nous pouvons voir la hernie discale teinte avec un colorant - elle est enlevée.

Ainsi, on obtient une décompression de la racine S1 dont l’adéquation peut être vérifiée par palpation de la racine sur toute sa longueur - le parcours de la racine doit être libre. À la fin de l'opération, le chirurgien doit toujours avoir une idée précise de la taille de la hernie retirée du disque et associer ces tailles à sa taille en fonction des données de l'examen préopératoire. Après avoir retiré la canule de travail, la "fenêtre" du paquet jaune se ferme d'elle-même.

h) Technique d’expansion d’accès pour les disques intervertébraux de hernie:

1. Hernie discale extraforaminale. Dans ce cas, le point d’accès sur la peau est choisi relativement interne et l’angle d’insertion des instruments se rapproche d’une ligne droite. Ceci permet au chirurgien souffrant de hernie foramentale d’éviter tout contact possible avec la racine située dans le foramen intervertébral.

2. Hernie migratrice importante. L'efficacité du CEAP dépend directement de la capacité à effectuer un accès sécurisé au disque intervertébral hernié. Lorsque la hernie est située dans la zone 4, cet accès est naturellement limité par les obstacles osseux existants, par exemple le processus articulaire supérieur. La phoraminoplastie consiste en une résection de la partie ventrale (extra-articulaire) du processus articulaire supérieur. Les trépans d'os, qui doivent être opérés sous le contrôle d'un fluoroscope, ou de fraises endoscopiques, sont utilisés pour la phoranoplastie.

Introduction de l'aiguille:
A. L'aiguille est insérée le long d'un trajet présélectionné selon un angle de 20-30 ° sous contrôle radioscopique constant.
B. Ce diagramme montre la zone d'annulomatomie, située au niveau de la ligne pédiculaire médiane, à ce stade un blocus épidural est effectué.
B et G. Radiographies dans les projections directe et latérale - l'extrémité de l'aiguille est située dans la zone de l'annulotomie prévue.
Cette zone au niveau de la vertèbre lombaire inférieure sur les radiographies en projection directe est située au niveau de la ligne pédiculaire médiale et au niveau de la vertèbre lombaire supérieure - en dehors de celle-ci.
Dans la projection latérale, ce point correspond au bord postérieur des corps vertébraux.
D. Chromodiscographie après ponction discale. Étapes de la discectomie endoscopique percutanée: technique «à l'envers»:
A. Après avoir effectué la chromodisographie sur l'aiguille, une aiguille guide est insérée dans le disque.
B. En fonction de l'aiguille, le cadran est réglé et son extrémité sur le cliché en projection directe doit atteindre le centre du disque.
B. Une canule de travail est insérée le long du cadran; elle doit être coupée en arrière et en dedans.
D. La discectomie est pratiquée dans la direction de l’intérieur vers l’extérieur, les fragments de disque tombés sont ainsi libérés séquentiellement des fibres de l’anneau.
Une fois cette étape terminée, le chirurgien relève la canule et examine l’espace épidural.
D. La décompression de la colonne vertébrale est terminée. Classification des disques intervertébraux de hernie migrés.
En relation avec la surface postérieure du disque intervertébral, les hernies sont divisées en haut (H) (zones 1 et 4) et bas (L) (zones 2 et 3). Les limites de l'espace intestinal doivent être localisées par radioscopie (A) et marquées de manière appropriée sur la peau du patient (B).
B. L'introduction de l'aiguille. Le point d'insertion de l'aiguille est choisi opposé au sens de migration de la hernie du disque intervertébral.
D. L'aiguille est insérée de façon paramédicale avec une hernie axillaire et plus près de la racine de l'arc S1 avec une hernie brachiale. Introduction de l'instrumentation pour discectomie endoscopique percutanée interlaminaire.
A. Le point et la direction d'insertion de l'aiguille sont sélectionnés en fonction de l'emplacement de la hernie discale.
B. Une aiguille guide est insérée dans le canal de l'aiguille.
B. Les rayons de diamètre différent sont entrés successivement le long du rayon.
D. Radiographie dans la projection latérale, confirmant que la section de la canule est à la surface du ligament jaune. Photo endoscopique avec discectomie endoscopique percutanée interlaminaire.
A. La première formation visible dans l'endoscope peut être un ligament jaune dont les fibres doivent être séparées à l'aide d'une sonde.
B. L'espace épidural peut être distingué par le tissu épidural situé ici - un tissu lobé jaune brillant pénétré de petits vaisseaux sanguins.
B. Après une hémostase soigneuse et la tenue supplémentaire de la canule de travail, la substance discale teintée de colorant ou le ligament longitudinal postérieur devient visible.
L'encart montre un diagramme illustrant l'image endoscopique présentée ici.
D. À la fin de la fragmentation, le bord libre du ligament longitudinal postérieur devient visible.
D. La moelle épinière est identifiée et décompressée.
E. Avec l'extraction supplémentaire de la canule, le sac dural sans épine dorsale et l'espace libre résultant de l'ablation de la hernie (dans ce cas, l'axillaire) deviennent visibles. La canule de travail peut être utilisée comme rétracteur pour protéger les éléments nerveux dans la zone d'intervention. Hernie extraforaminale. L'accès est choisi plus près de la ligne médiane et l'angle d'introduction des outils se rapproche d'une ligne droite. Pédiculotomie phanoplastique et oblique:
A. Le processus articulaire supérieur de la vertèbre sous-jacente (ligne pointillée rouge) peut devenir un obstacle naturel à l’accès à la hernie située dans la zone 4.
B. Après avoir effectué une phoromynoplastie, l'accès à la hernie du disque apparaît et il peut être supprimé.
B et G. Parfois, une pédiculotomie oblique peut être nécessaire pour accéder à la hernie, qui consiste en une résection de la paroi supérieure et de la paroi interne de la racine de l’arcade.
D. image endoscopique lorsque vous travaillez avec du bore.