CHAPITRE 13. Lésions dégénératives de la colonne vertébrale

Les maladies dégénératives de la colonne vertébrale touchent la grande majorité (98 à 99%) des adultes dans les pays développés, et constituent une structure porteuse complexe et mobile. Les disques intervertébraux sont principalement chargés par un noyau pulpeux élastique et amortissant et par un anneau fibreux entourant le noyau. Le disque est associé aux vertèbres supérieures et inférieures à l'aide de plaques hyalines cartilagineuses. Avec l'âge, la teneur en eau des disques et leur élasticité sont considérablement réduites. Les vaisseaux sanguins qui alimentent le disque sont anéantis entre 20 et 30 ans et les processus métaboliques dans le disque sont dus à la diffusion.

Les causes de cette pathologie ne sont pas complètement comprises. Etant donné que les modifications dégénératives de la colonne vertébrale sont plus courantes chez les résidents des pays développés, on pense qu’elles sont basées sur la nutrition et le mode de vie. Ainsi, parmi les couches les plus pauvres de la population de l’Asie du Sud-Est, la fréquence des modifications dégénératives prononcées de la colonne vertébrale n’est que d’environ 30%, mais parmi celles qui ont grandi en abondance dans les mêmes régions, les maux de dos ont été à peu près équivalents à 100% des adultes.

La biomécanique vertébrale affecte la localisation et la gravité des changements dégénératifs. Normalement, la lordose cervicale et lombaire exerce une pression accrue sur les parties antérieures du disque et, à mesure que les modifications dégénératives dans l'anneau fibreux progressent, le noyau gélatineux (également altéré de manière dégénérative) commence à se déplacer dans la direction postérieure. Le renflement des régions postérieures du disque dans le canal rachidien entraîne un déplacement du périoste et la formation de modifications osseuses réactives dans cette zone - ostéophytes; L'image radiographique de tels changements s'appelle spondylose; avec l'implication dans le intervertébral

Fig. 13.1. Le mécanisme de la formation d'une hernie discale

La spinalloarthrose est diagnostiquée avec les articulations.

De puissants ligaments longitudinaux du tissu conjonctif passent le long des surfaces antérieure et postérieure de la colonne vertébrale, ce qui renforce encore la conception de la colonne vertébrale. Le ligament longitudinal postérieur renforce les parties médianes de la surface de l'anneau fibreux faisant face au canal rachidien, empêchant le disque intervertébral de se déplacer dans cette direction. Dans le même temps, les surfaces latérales des disques, en particulier dans la région lombaire, où le ligament longitudinal postérieur est rétréci, sont moins durables. Selon

mais dans la plupart des cas, le disque intervertébral cervical ou lombaire se gonfle dans la direction postéro-latérale (Fig. 13.1).

Différentes parties de la colonne vertébrale subissent différentes charges. Une charge particulièrement importante pèse sur les disques des divisions lombaire et cervicale, car ces divisions se caractérisent par la plus grande mobilité. Ceci explique probablement le fait de la prévalence des lésions dégénératives de la colonne cervicale et lombaire.

Le processus dégénératif dans le disque intervertébral passe conditionnellement par 3 étapes. Au stade I, on observe une diminution de la concentration et une modification des propriétés des glycosaminoglycanes et du collagène du noyau pulpaire, ce qui entraîne une diminution de la pression intradiscale et une diminution de la teneur en eau dans le noyau; dans le même temps, le processus fibreux développe, de ce fait, les propriétés d'amortissement du noyau sont réduites et, à n'importe quelle charge significative, le microtrauma de l'anneau fibreux se produit avec l'apparition de fissures dans celui-ci.

Au stade II, des fragments (séquestres) du noyau pulpeux sont extraits dans le canal rachidien par des fissures dans l'anneau fibreux. Le disque intervertébral est réduit en épaisseur ("se dépose").

Enfin, dans la troisième étape (finale), le disque est complètement remplacé par du tissu conjonctif fibreux grossier, souvent ossifié.

Les radiographies cliniques distinguent 3 formes principales de lésions dégénératives du disque intervertébral.

• saillie discale. Le disque altéré par dégénérescence fait saillie dans la lumière du canal rachidien, mais l'intégrité de l'anneau fibreux n'est pas rompue de façon macroscopique, le ligament longitudinal postérieur n'est pas endommagé (Fig. 13.2). La protrusion discale manifeste une douleur, un syndrome musculo-tonique.

• Hernie discale - plus prononcée que la saillie, la distribution de la substance du noyau gélatineux dans le canal rachidien avec surétirement ou rupture du cycle fibreux et du ligament longitudinal postérieur (Fig. 13.3). Cliniquement manifesté lorsque

Fig. 13.2. Ostéochondrose fréquente de la colonne lombaire: dégénérescence, baisse de hauteur et saillie des disques intervertébraux LIII-LIV, LIV-LV, LV-SJe: IRM, T2-image pondérée

Fig. 13.3. Disque intervertébral hernié LV-SI, dégénérescence du disque LII-LIII et LIV-LV: IRM, T2-image pondérée

Fig. 13.4. Hernie discale séquestrée LV-SJe à gauche

signes de compression des structures nerveuses au niveau de la lésion (racines nerveuses, moelle épinière, prêle de la moelle épinière)

• Hernie discale séquestrée. Un fragment de disque libre dans le canal rachidien peut être situé au-dessus ou au-dessous du disque intervertébral correspondant (Fig. 13.4). Le tableau clinique dépend du degré de compression par séquestration des structures nerveuses. Selon la localisation, les disques latéraux, paramédians, médians, foraminaux (localisés dans le foramen intervertébral) et latéraux (localisés en dehors du canal rachidien et la racine comprimée après sa sortie du foramen intervertébral) sont isolés; dans la formulation du diagnostic, naturellement, indiquer le côté de la lésion.

Les lésions dégénératives des disques sont également classées par niveau de lésion. Il faut se rappeler qu’une hernie discale au niveau cervical et lombaire provoque une compression de la racine nerveuse sous-jacente. Bien qu'au niveau cervical, les racines vont au-dessus de la racine de l'arc de la vertèbre correspondante, mais depuis la racine CJe se situe au niveau de la jonction crano-vertébrale, hernie discale CJe-CII serre la colonne vertébrale CII et ainsi de suite à CViii, quelle hernie C est compriméeVII-ThJe. Au niveau thoracique, la racine sus-jacente est compressée (par exemple, avec un disque hernié ThViii ThIx - ThViii colonne vertébrale), mais au niveau lombaire en raison d'un changement de direction

arches vers le haut compresse à nouveau la racine sous-jacente (par exemple, avec un disque hernié en LIV-LV - colonne vertébrale LV) (Fig. 13.5).

Enfin, la formulation du diagnostic prend en compte le stade clinique du processus (exacerbation, rémission); la nature et la gravité du syndrome de la douleur et la présence d'une déficience

Fig. 13.5. Schéma de la relation entre la colonne vertébrale, le TMO, la moelle épinière et ses racines

Fig. 13.6. Spondylolisthésis - déplacement de la vertèbre LIV postérieur à la vertèbre LIII: spondylogramme, projection latérale

sensibilité plus faible, réflexes, force musculaire, fonction des organes pelviens.

Ainsi, le diagnostic peut être formulé comme suit: disque hernié LV-SJe latéral à droite, avec douleur intense dans la zone S de la colonne vertébraleJe et parésie du long péroné, au stade aigu.

L'introduction d'un fragment du noyau pulpaire dans le corps au-dessus de la vertèbre sous-jacente est appelée hernie de Schmorl. Le mécanisme de formation d'une telle hernie est associé à l'atrophie de la plaque d'extrémité qui se développe sur le site de la pression maximale, puis de la substance spongieuse du corps vertébral. La hernie de Schmorl consiste habituellement en une radiographie, est asymptomatique et ne se prête pas à un traitement chirurgical.

Avec une réaction prononcée du périoste se forment des ostéophytes. La formation d'ostéophytes dans la région du foramen intervertébral au niveau du col utérin, où les ostéophytes peuvent provoquer une compression des artères vertébrales, revêt une importance clinique particulière.

Enfin, le processus dégénératif dû à l'affaiblissement de l'appareil ligamentaire peut interférer avec la fixation mutuelle des vertèbres et provoquer leur déplacement les unes par rapport aux autres - listez (Fig. 13.6), ce qui entraîne des lésions supplémentaires de la moelle épinière et des racines nerveuses.

L'impact de tous ces facteurs sur la moelle épinière et les racines nerveuses dépend de la largeur du canal rachidien. Chez les patients ayant un canal constitutionnellement large, une hernie discale importante peut survenir sans présenter de symptômes, alors que dans le cas d'un canal rachidien étroit, des processus dégénératifs légers apparaissent parfois sous forme de symptomatologie grossière (Fig. 13.7).

Fig. 13.7. Sténose rachidienne: a - CT; b - IRM; T2-image pondérée

L'examen clinique du patient (collecte de plaintes, anamnèse, examen général et neurologique) est nécessaire non seulement pour déterminer les indications de recherches ultérieures, mais également pour évaluer l'efficacité du traitement à venir.

Aujourd'hui, le «gold standard» pour diagnostiquer les lésions rachidiennes dégénératives est l'IRM. Cette étude, qui définit le sujet et la forme du processus, nous permet de déterminer son stade, c.-à-d. gravité des modifications dégénératives. Ainsi, au stade I du processus dégénératif, une diminution de l’intensité du signal du disque sur T2-images pondérées (voir disques LII- LIII et LIV-LV sur la fig. 13.3). Au stade II, une diminution de la hauteur du disque, la disparition de la frontière entre le noyau gélatineux et l'anneau fibreux, le renflement du disque dans le canal rachidien, des ruptures de l'anneau fibreux, etc. sont détectés. (voir fig. 13.2-13.4). Enfin, au stade III du processus dégénératif, l’intensité du signal du disque sur T2-Les images pondérées s'approchent de l'intensité du signal des corps vertébraux.

L'IRM est également le meilleur moyen à ce jour de détecter les modifications associées des racines nerveuses et de la moelle épinière. La lésion de la moelle épinière dans l'ostéochondrose de la colonne vertébrale, appelée myélopathie, résulte d'une compression mécanique de la moelle épinière et du spasme des vaisseaux qui l'alimentent et se manifeste par une hyper-zone de signal dans la moelle épinière2-images pondérées.

La TDM, en particulier la spirale tridimensionnelle, permet d’évaluer la morphologie d’une hernie ou d’une protrusion discale et de mieux révéler (par rapport à une IRM) les ostéophytes. La CT-myélographie, réalisée après l'introduction de la substance radio-opaque dans l'espace sous-arachnoïdien pendant la ponction lombaire ou sous-occipitale, est également une méthode de diagnostic très informative.

Enfin, la radiographie spinale en projection latérale, réalisée dans la position du patient debout, avec une flexion et une extension maximales - spondylographie fonctionnelle - est la méthode la plus simple et la plus informative pour diagnostiquer les vertèbres résultant de mouvements (hypermobilité) (voir Fig. 13.6). En plus de l'exécution de l'AP et des saillies latérales spondylograms peut être détecté de telles caractéristiques des modifications dégénératives de la colonne vertébrale, comme la réduction de la hauteur de l'espace intervertébral, le bord et unkovertebralnye ostéophytes (spondylose), contour irrégulière des surfaces articulaires des articulations intervertébrales (facette) avec leur possible ossification (spondylarthrose) et ossification du ligament longitudinal postérieur avec rétrécissement du canal rachidien.

Lésions dégénératives de la colonne cervicale

La charge dynamique la plus importante tombe sur les vertèbres inférieures de la colonne cervicale. Par conséquent, les protrusions et les hernies des disques intervertébraux cervicaux sont plus souvent situées entre les vertèbres CV-CVI et CVI-CVII. Outre les modifications dégénératives liées à l'âge, la survenue d'une hernie discale de la colonne cervicale peut être associée à une blessure.

La maladie se manifeste souvent au cours de la troisième ou quatrième décennie de la vie. Au stade I du processus dégénératif (protrusion discale), apparaissent des douleurs au cou, au cou et des syndromes toniques musculaires.

À l'étape suivante, lors de la formation d'une hernie discale, des symptômes de lésion de la racine nerveuse correspondante sont possibles.

et la moelle épinière (myélopathie). La nature du syndrome neurologique dépend du niveau, de la forme et de la localisation de la lésion dégénérative.

Lorsque les hernies latérale et foraminale du disque s'étendent dans le foramen intervertébral, des douleurs et des zones d'hypoesthésie apparaissent dans le cou, les épaules et les bras (respectivement la zone d'innervation de la racine touchée). La douleur est généralement pire lorsque le cou est fléchi. On peut observer une faiblesse des muscles innervés par la colonne vertébrale et plus tard - des signes de leur atrophie.

Dans la hernie discale moyenne, les symptômes de la lésion de la moelle épinière sont mis en évidence: diminution de la force des membres, incertitude, gêne lors de la marche, dysfonctionnement des organes pelviens. Dans la hernie paramédicale, ces symptômes peuvent être combinés avec radiculaire.

Les caractéristiques du syndrome radiculaire avec les hernies du disque de différents niveaux sont présentées dans le tableau. 13.1.

Le syndrome de l'artère vertébrale résulte d'une lésion de la paroi de l'artère par des ostéophytes, qui provoque un spasme artériel local réflexe.

Un spasme ou une compression d'une artère vertébrale, même une occlusion complète, peut être asymptomatique, mais dans un processus bilatéral ou une hypoplasie de l'artère opposée, des symptômes de troubles circulatoires dans le bassin vertébrobasilaire peuvent survenir - vertiges, vomissements, ataxie, troubles visuels, réactions végétatives (battement de coeur, transpiration) dans les cas graves, états collaptoïdes et altération des fonctions vitales.

Le diagnostic du syndrome de l'artère vertébrale est souvent erroné, posé avec un vertige positionnel bénin, ou plus souvent avec des troubles paniques, et les patients ne reçoivent donc pas le traitement nécessaire. Pour le diagnostic du syndrome de l'artère vertébrale, en plus d'établir le tableau clinique pertinent et d'identifier les ostéophytes découverts, une échographie duplex fonctionnelle (dans différentes positions de la tête) des artères vertébrales est nécessaire; réduction pathognomonique du flux sanguin dans l'artère à une certaine position de la tête avec apparition de symptômes caractéristiques à cet instant.

Tableau 13.1. Syndromes radiculaires dans les lésions dégénératives des disques intervertébraux cervicaux

Lésions dégénératives de la colonne lombaire

Au stade I du processus dégénératif (protrusion discale), apparaissent des douleurs dorsales et un syndrome musculo-tonique. Les symptômes apparaissent généralement après un travail physique ou un séjour prolongé dans une position statique (assise, debout).

Au stade suivant, lors de la formation d'une hernie discale, des symptômes de lésion de la racine nerveuse correspondante peuvent être observés. Comme dans la plupart des cas, la hernie des disques intervertébraux lombaires est localisée dans les lacunes et

LV-SJe, symptômes de lésions de la moelle épinière, se terminant généralement au niveau du disque LJe-LII, rarement observées, bien qu’elles puissent se produire en raison de la compression de l’artère radiculaire alimentant la moelle épinière.

La nature du syndrome neurologique dépend du niveau, de la forme et de la localisation de la lésion dégénérative (Fig. 13.8). Parfois

Fig. 13.8. Les symptômes neurologiques les plus caractéristiques des disques intervertébraux lombaires de hernie

la douleur apparaît après un effort physique considérable, parfois après quelques jours. Les symptômes de perte - dysfonctionnement des racines sensorielles et motrices - se rejoignent généralement plus tard et leur apparition est parfois accompagnée d'une diminution de l'intensité de la douleur. Une lordose lombaire et une scoliose antalgique peuvent survenir.

Lors de l'examen neurologique, en plus de ces signes, un certain nombre de symptômes caractéristiques sont détectés.

Le symptôme de Lasega est vérifié comme suit: le médecin tient la jambe tendue et détendue du patient couchée sur le dos derrière la cheville et la soulève jusqu’à l’apparition de la douleur (en raison de la tension du nerf sciatique et, par conséquent, de la racine comprimée). Il peut y avoir un symptôme croisé de Lasegue (symptôme de Feerstein) - douleur à la jambe du côté de la lésion lors de la levée d'une jambe en bonne santé.

Symptôme Krama. La jambe du patient couchée sur le dos est pliée au genou; le médecin lui prend le tibia, soulève et étend progressivement la jambe au niveau de l'articulation du genou; l'apparition d'une douleur lorsque la jambe est étendue à 60 ° est d'une importance diagnostique. Ce symptôme est meilleur que le symptôme de Lasega, permet de différencier la douleur radiculaire de la pathologie de l'articulation de la hanche - dans ce dernier cas, la douleur apparaît dans l'articulation de la hanche lorsque le mouvement est courbé, pris par la jambe de la jambe vers la gauche vers la gauche.

Des douleurs dans le dos et les jambes peuvent également être ressenties lorsque vous portez le menton à la poitrine (symptôme de Neri), lorsque vous vous allongez ou toussez.

Les hernies discales médianes au stade initial ne se manifestent souvent que par des douleurs lombaires causées par l’étirement du ligament longitudinal postérieur et du TMT. Cependant, lorsqu’un fragment de disque tombe, des symptômes de lésions des racines cauda équines peuvent apparaître sous la forme de douleurs dans la région lombaire et les jambes, une faiblesse dans les jambes, principalement dans les pieds, des troubles de la sensibilité, des troubles des fonctions des organes pelviens.

La maladie (sauf en cas de hernie discale) est généralement de nature rémittente. Les symptômes apparus (sous l’influence du traitement ou spontanément) disparaissent progressivement ou s’affaiblissent considérablement. La rémission est principalement due à l’atténuation des modifications inflammatoires réactives de la racine nerveuse qui se produisent pendant la compression de la hernie discale et qui aggravent

Fig. 13.9. Sténose rachidienne: myélogramme avec un agent de contraste soluble dans l'eau

conflit dans l’espace étroit du foramen intervertébral.

Comme mentionné précédemment, en présence d'un canal rachidien étroit et congénital, même des modifications dégénératives modérées des disques intervertébraux peuvent être à l'origine de douleurs et d'un déficit neurologique important. Le rétrécissement du canal rachidien peut aussi être dû à des facteurs acquis - hypertrophie des arcs vertébraux, articulations intervertébrales facettaires, épaississement de la dure-mère, ligaments jaunes et longitudinaux postérieurs (Fig. 13.9, cm, voir aussi Fig. 13.7). Le tableau clinique résultant de la compression du sac dural et des racines nerveuses qui le traversent est appelé sténose spinale.

Les patients s'inquiètent de douleurs dans le bas du dos et les jambes, aggravées par l'extension de la colonne vertébrale et s'affaiblissant lorsque le patient adopte une position à demi courbée, s'assied ou se couche avec les jambes pliées. Il peut y avoir une «claudication neurogène intermittente», caractérisée par l'apparition d'une faiblesse des jambes et d'une douleur accrue lors de la marche. L'apparition de ces symptômes est également possible lorsque les vertèbres lombaires sont déplacées les unes par rapport aux autres - listeza, entraînant également un rétrécissement du canal rachidien.

Lésions dégénératives de la colonne thoracique

Ce type de pathologie est rare. Les hernies thoraciques représentent moins de 1% de toutes les hernies des disques intervertébraux. Dans la plupart des cas (75%), elles sont localisées au-dessous de la vertèbre Th.vnr Souvent calcifié et nécessitent rarement un traitement chirurgical. Cependant, les hernies intervertébrales au niveau thoracique peuvent potentiellement provoquer à la fois des symptômes radiculaires et des lésions de la moelle épinière.

Tout d'abord, il est nécessaire de comprendre que le syndrome douloureux aigu dans les lésions dégénératives est presque toujours récurrent.

la colonne vertébrale passe - tôt ou tard, avec ou sans traitement. Le traitement - conservateur et chirurgical - n’affecte que la durée et la gravité du syndrome douloureux et ne peut garantir sa disparition ni même son affaiblissement. La très grande majorité - plus de 99% des patients présentant des modifications dégénératives de la colonne vertébrale - ne subit aucune intervention chirurgicale.

Il existe des indications absolues pour la chirurgie des lésions dégénératives de la colonne vertébrale. Celles-ci comprennent une hernie discale séquestrée de grande taille, qui a provoqué un dysfonctionnement de plusieurs racines et / ou de la moelle épinière. Dans de tels cas, le retard de la chirurgie peut entraîner l'apparition de troubles ischémiques irréversibles et d'une invalidité persistante du patient. Certains experts estiment que l’apparition d’un dysfonctionnement de la racine motrice est l’indication absolue de la chirurgie, mais, comme le montre la pratique, ces violations peuvent (pas toujours) régresser sans intervention chirurgicale. Dans toutes les autres situations, les indications chirurgicales sont relatives. Il est clair que dans tous les cas, le consentement éclairé du patient est requis pour résoudre le problème de la chirurgie.

Ainsi, en l’absence d’une clinique discale «mise au rebut» de la hernie, c’est-à-dire Dans la majorité absolue des cas, les tactiques de traitement des lésions dégénératives de la colonne vertébrale devraient être les suivantes.

Lors de la première apparition ou la récurrence de la douleur dans le dos (cou) est recommandée.

• Repos (repos au lit) pendant une période ne dépassant pas 4 jours. Un séjour plus long au lit ne s'améliore pas, mais ne fait qu'aggraver les résultats: traitement. Si le patient estime qu'il est possible de maintenir son activité habituelle ou quelque peu limitée, il convient de s'en féliciter.

• Optimisation de l'activité: atteindre un niveau de gêne acceptable avec le minimum de limitation possible des activités habituelles; refus temporaire de soulever des poids, de travailler dans des conditions de vibration (avec un marteau perforateur, sur des machines spéciales ou sur des véhicules), de travailler dans des postures statiques et asymétriques (y compris une position assise prolongée,

par exemple, sur l’ordinateur ou sur le bureau) ou minimiser ces activités.

• Physiothérapie: pendant les 2 premières semaines - marche, natation, vélo ou vélo d'appartement, puis aérobic avec un effort modéré, exercices visant à renforcer les muscles du corps (en premier lieu, extenseurs longs du dos; exercice principal: couché sur le ventre, lift et tenez les bras et les jambes) et les muscles de la paroi abdominale antérieure.

• Enseigner au patient les techniques de «vie avec ostéochondrose» - dormir sur un matelas semi-rigide avec un petit oreiller (meilleur orthopédique) ou sans oreiller, éviter de charger la colonne vertébrale courbée antérieurement (par exemple, si vous devez lever un seau d'eau, allez-y, asseyez-vous, prenez soulever avec le dos droit, sortir du lit lors d'une exacerbation de douleur, s'agenouiller, puis, avec un support, les bras sur le lit, redresser le dos et se relever, etc.

Il n’existe pas de données fiables sur l’efficacité des fixations externes (fixatifs cervicaux ou lombaires) et des simulateurs spéciaux pour les muscles du dos. Si des dispositifs de fixation externes (collier cervical semi-rigide de type Shantz, corset de ceinture spécial à la taille) sont utilisés, leur durée d'utilisation ne doit pas dépasser 4 heures par jour; il est conseillé de les mettre avant la charge dynamique ou statique attendue sur la partie affectée de la colonne vertébrale.

Analgésiques. Dans la période aiguë de la douleur, il est conseillé d'utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le patient doit être averti de l'incompatibilité de l'acétaminophène et de certains médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens avec de l'alcool. En général, le diclofénac sodique donne un bon effet (retardataires, 100 mg 1 à 2 fois par jour) ou le kétoprofène (100 mg 2 à 3 fois par jour). L'administration parentérale ou rectale d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est justifiée dans la pathologie du tractus gastro-intestinal; dans d'autres situations, il est préférable de prendre le médicament à l'intérieur. Les gels ou les pommades appliqués sur la peau ont un effet principalement résorbant; leur utilisation doit être prise en compte pour déterminer la dose journalière maximale admissible du médicament. En cas de syndrome douloureux sévère, les analgésiques narcotiques ne peuvent être pris que pour

2-3 semaines avec la transition ultérieure aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Myorelaxants. L'efficacité n'est pas statistiquement prouvée. Il est possible d’utiliser de la tizanidine 2 à 4 mg 3 à 4 fois par jour ou d’autres relaxants musculaires (baclofène, mydocalm, etc.); le cours du traitement est souhaitable de limiter 2-3 semaines. L'hyperthermie locale produit un effet certain: chaleur sèche, applications de paraffine, électrophorèse (quel que soit le médicament), ultra et ultra hautes fréquences; l'hyperthermie peut entraîner une réduction des spasmes musculaires locaux et de la douleur, mais sans confirmation statistique.

Thérapie manuelle Le mécanisme d'action n'est pas clair; néanmoins, il aide souvent les patients souffrant de maux de dos sans symptômes radiculaires. La présence d'une hernie discale, de symptômes d'intérêt chez les racines sensibles et surtout motrices est une contre-indication absolue à la thérapie manuelle.

L'anesthésie épidurale («blocage») avec l'introduction d'anti-inflammatoires stéroïdiens, parfois avec l'ajout de cyanobolamine, aide temporairement (en fonction de la durée de l'anesthésique utilisé) à soulager la douleur aiguë, mais n'affecte pas les résultats à long terme du traitement et du pronostic (en particulier, ne réduit pas le nombre de patients). qui ont besoin de soins neurochirurgicaux); cette méthode est également inefficace à la fois en l'absence d'une hernie discale et en cas de sténose spinale.

Les glucocorticoïdes n’ont pas d’effet significatif sur la gravité et la durée de la douleur. Les antidépresseurs et la carbamazépine réduisent la perception, mais non la gravité de la douleur. Les préparations d'enzymes protéolytiques proposées précédemment pour le traitement des hernies des disques intervertébraux (papaïne, etc.) sont également inefficaces.

La traction (y compris sous l'eau) n'affecte pas de manière significative la gravité et la durée de la douleur.

Compte tenu de l'inefficacité d'un traitement conservateur adéquat pendant au moins 8 semaines (selon certaines données - 16 semaines) et en cas de syndrome douloureux intraitable, la possibilité d'un traitement chirurgical de la maladie vertébrale dégénérative doit être envisagée au préalable. Comme mentionné ci-dessus, l’exception concerne les rares cas de «perte» d’une hernie discale, lorsque la décision d’opération doit être prise dans un délai d’un jour.

Les principales méthodes de traitement chirurgical sont les suivantes (en commençant par moins invasives).

• Discectomie percutanée ou nucléoplastie (fig. 13.10). Il est indiqué pour la petite hernie discale sans rupture de l'anneau fibreux et du ligament longitudinal postérieur. Paravertébral sous contrôle radiographique dans le disque mis en place une canule spéciale. Un laser ou une électrode de plasma froid est inséré à travers la canule au centre du disque, ce qui détruit une partie du noyau pulpaire, réduisant ainsi la pression intradiscale. Sous l'influence de la force de tension de l'anneau fibreux et du ligament longitudinal postérieur, le gonflement du disque hernial diminue. Une telle opération est peu invasive et est réalisée en ambulatoire. La nucléoplastie est montrée dans 10-15% des cas de hernie discale, elle peut être utilisée aussi bien au niveau lombaire que cervical.

• Extraction intralaminaire microchirurgicale d'une hernie discale (Fig. 13.11). Faire une incision cutanée de 3-4 cm au milieu

Fig. 13.10. Discectomie percutanée (nucléoplastie) utilisant du plasma froid: principe a, b; dans - électrode (augmenté)

Fig. 13.11. Discectomie microchirurgicale: IRM; T2-image pondérée; et - au fonctionnement; b - après la chirurgie

lignes arrière dans la zone projetée du disque affecté. Le niveau de la chirurgie est déterminé par contrôle aux rayons X immédiatement avant l'opération, lorsque le patient est allongé sur la table d'opération. Cela vous permet de réduire la taille de l'accès au minimum et de le mettre en œuvre exactement dans la zone d'intérêt. La peau est disséquée au scalpel, l'hémostase est réalisée à l'aide d'un coagulateur bipolaire. À l’aide d’un coagulateur monopolaire (électrocoagulation), découpez le tissu adipeux sous-cutané, l’aponévrose des muscles du dos, séparez l’apophyse épineuse, les poignées et les muscles paravertébraux de l’articulation intervertébrale. Il y a une résection de la voûte sus-jacente de 0,5 cm et une légère résection latérale du processus articulaire. La taille de la résection dépend du niveau du segment affecté et des caractéristiques anatomiques. Ensuite, le ligament jaune entre les arcades supérieure et inférieure est enlevé; ligament latéral restreint l'articulation intervertébrale. Après le retrait du ligament, une révision du canal rachidien et de ses structures est effectuée: sac dural, racine nerveuse, veines épidurales, anneau fibreux; déterminer le gonflement ou des dommages à ce dernier, la présence d'une hernie discale ou séquestrée de manière lâche. Il est nécessaire d'identifier le degré de compression de la hernie (ou séquestre) de la racine nerveuse ou du sac dural. La hernie discale séquestre est supprimée. Si l’anneau fibreux est préservé, il est disséqué et

• élimination de la partie dégénérée du noyau pulpaire. Le volume de retrait du disque lui-même dépend du degré de dégénérescence et de la gravité des dommages causés à l'anneau fibreux. La substance dégénérée du disque intervertébral doit être retirée afin d'éviter sa redéposition dans le canal. Le volume de retrait de disque que le chirurgien détermine directement pendant la chirurgie. La discectomie peut être réalisée à l'aide de techniques endoscopiques. Les opérations de stabilisation de la colonne vertébrale sont indiquées lorsque, outre la hernie discale, il existe une faiblesse de l'appareil ligamentaire, ce qui entraîne une instabilité du segment de la colonne vertébrale. Ces techniques incluent, en plus d'éliminer la compression radiculaire et / ou le sac dural, la formation d'un bloc osseux entre les vertèbres. Ceci est réalisé en installant des implants inter corps et une greffe osseuse dans le disque affecté, avec une éventuelle stabilisation transpédiculaire supplémentaire réalisée par des vis et des tiges spéciales connectées les unes aux autres (Fig. 13.12, 13.13).

Fig. 13.12. Stabilisation vertébrale (principe - a): disques intervertébraux LIV-LV et LV-SJe supprimé; des greffes osseuses de la crête iliaque sont installées dans les espaces intervertébraux; l'immobilité des segments opérés avant la formation du bloc osseux est assurée par implantation du système stabilisateur transpédiculaire; b, c - spondylogrammes dans les projections frontales et latérales après stabilisation transpédiculaire

Fig. 13.13. Installation d'un implant artificiel intersomatique (principe de base); b - spondylogramme après la mise en place de l'implant corporel et du système de stabilisation transpédiculaire

Les vis introduites dans les racines des arcs vertébraux perdent généralement leur fonction d'appui au bout de 6 mois à compter du moment de l'installation (en raison du développement de l'ostéoporose dans la zone de leur contact avec les structures osseuses), mais le bloc osseux formé au cours des 2-3 premiers mois garantit une fixation fiable du segment opéré. En cas de pathologie discale cervicale, l’opération est généralement réalisée par l’accès frontal. Dans ce cas, après avoir retiré le disque, un implant intersomatique spécial est installé, garantissant la stabilité du segment. Dans certains cas, l’implant intersomatique est associé à une plaque de fixation avant.

• Prothèse de disque intervertébral. La prothèse est une structure en métal-plastique, en métal-céramique ou en métal, qui est installée à la place d'un disque intervertébral totalement retiré, insérée dans les corps vertébraux et fournit une mobilité dans le segment opéré de la colonne vertébrale (Fig. 13.14). L'opération sur les deux niveaux cervical et lombaire est effectuée à partir de l'accès avant. Les prothèses du disque réduisent le risque d'accélération du processus dégénératif dans les disques en amont et en aval et sont donc particulièrement recommandables chez les jeunes.

Fig. 13.14. Prothèses de disque intervertébral: a - implant; b - modèle informatique de la correspondance de la taille de l'implant au segment vertébral; c - spondylogramme après chirurgie

l'âge Cependant, la technique est nouvelle et donne des résultats à long terme: insuffisamment étudiée, et les avantages des prothèses discales par rapport aux autres méthodes nécessitent une confirmation statistique.

Les interventions chirurgicales sont utilisées non seulement pour les protrusions et les disques intervertébraux pour la hernie, mais également pour d’autres formes de lésions dégénératives de la colonne vertébrale.

Si des ostéophytes découverts qui causent le syndrome de l’artère vertébrale vérifiée sont détectés, leur retrait et leur décompression du canal de l’artère vertébrale sont effectués.

En cas de spondylarthrose, les articulations intervertébrales (facettes) sont dérceptées - ce qui détruit les petites innervations.

branches nerveuses (fig. 13.15) utilisant une électrode à radiofréquence introduite sous le contrôle de la télévision à rayons X.

Lorsque la sténose du canal rachidien, causant les symptômes cliniques correspondants, est effectuée une décompression du canal. Une laminectomie large est réalisée (retrait des apophyses épineuses et des arcs postérieurs de plusieurs vertèbres au niveau de la sténose du canal rachidien) ou une laminotomie ostéoplastique - sciage de l'unité des arcs postérieurs avec les apophyses épineuses et des ligaments avec fixation ultérieure dans la position postérieure déplacée. S'il y a un épaississement, une calcification des ligaments longitudinaux jaune et postérieur, ils sont enlevés pendant l'opération.

Dans les cas de spondylose sévère (généralement associée à une hernie discale), le chirurgien a pour tâche d’éliminer au maximum la compression des racines touchées et du sac dural. Dans ces cas, une résection plus large des bords des arcs vertébraux, une foraminotomie et le retrait non seulement d'une hernie discale, mais également des ostéophytes sont justifiés.

Si les indications pour l'opération et son type sont déterminées correctement, la douleur cesse habituellement rapidement. Selon le degré de complexité de l'opération, elle peut être réalisée en ambulatoire (discectomie percutanée) ou bien le patient passe de 4 à 7 jours à l'hôpital (opérations de stabilisation, prothèses discales).

Fig. 13.15. Principe de la réception par radiofréquence de l'articulation intervertébrale

Après la chirurgie, il est conseillé aux patients de poursuivre leur éducation physique, visant principalement à renforcer les muscles paravertébraux et à contrôler leur poids. Le patient explique le caractère indésirable de charges importantes sur la colonne vertébrale dans une position courbée. D'autres recommandations spécifiques en l'absence ou à la sévérité minimale de la douleur ne sont pas nécessaires.

Syndrome de la colonne vertébrale opérée (syndrome du dos échoué [chirurgie])

Ce terme désigne l'inefficacité du traitement chirurgical de la douleur due à des lésions dégénératives de la colonne vertébrale. La fréquence de telles défaillances est d'environ 10%. Si nous excluons les erreurs de diagnostic relativement rares - par exemple, sous-estimation des données cliniques et retrait d'une hernie discale révélée au cours d'une IRM avec douleur liée à une pathologie de l'articulation de la hanche, les principales causes d'échec de la chirurgie de la colonne vertébrale peuvent être regroupées en 3 groupes.

• La compression de la racine nerveuse par le processus dégénératif n’est pas éliminée, c.-à-d. hernie discale induite par la douleur avec lésion à plusieurs niveaux non enlevée; hernie discale partiellement supprimée; une récidive de hernie (caractérisée par l'absence de douleur pendant plusieurs mois après la chirurgie); La hernie discale est apparue à un autre niveau.

• L'instabilité vertébrale n'a pas été éliminée ou est apparue.

• Développement de processus locaux conduisant à la compression de la racine nerveuse. Celles-ci peuvent être directement des complications chirurgicales - hématome, inflammation (discite, ostéomyélite, arachnoïdite) et les adhérences cicatricielles dans la région de la racine nerveuse.

Traitement. En cas de compression non réparée ou nouvellement développée de la racine nerveuse, une intervention chirurgicale répétée visant à éliminer la compression est la plus efficace. Avec l'instabilité de la colonne vertébrale effectuer la stabilisation du segment. Habituellement, ces mesures contribuent à la régression des symptômes neurologiques.

Les adhésions cicatricielles dans la zone d'opération constituent un problème plus compliqué et qui n'a pas été complètement étudié. En effet, après toute opération, une cicatrice se forme et des modifications cicatricielles

Les examens IRM postopératoires sont détectés chez la grande majorité des patients subissant une discectomie et se sentant bien. En cas de développement des symptômes correspondants, une opération est effectuée pour disséquer les cicatrices - «radicololyse», mais l'effet d'une telle intervention est insuffisant chez la plupart des patients. Dans certains cas, lorsque la douleur causée par le processus de scellement cicatriciel dans la zone opératoire est utilisée, la dérception des articulations intervertébrales (voir ci-dessus) est efficace. En l'absence d'effet, la méthode optimale de traitement du syndrome douloureux persistant est l'implantation du système anti-douleur (voir la section «Neurochirurgie fonctionnelle»).

Maladie dégénérative de la colonne vertébrale

Maladies dégénératives de la colonne vertébrale - groupe de maladies qui entraînent la perte de la structure et de la fonction normales de la colonne vertébrale. Ces troubles courants sont associés aux effets du vieillissement, mais peuvent également être causés par une infection, un gonflement, une tension musculaire ou une arthrite.

La pression sur la moelle épinière et les racines nerveuses associée à l'ostéochondrose peut être causée par:

  • déplacement du disque ou hernie;
  • sténose spinale, rétrécissement du canal rachidien;
  • ou l'arthrose, la destruction du cartilage sur les articulations de la colonne vertébrale.

Raisons

Les disques situés entre les os de la colonne vertébrale sont constitués de cartilage, de tissu conjonctif et d'eau. Avec l'âge, ces disques peuvent se desserrer et s'aplatir, se gonfler, se casser. La hernie discale intervertébrale, une cause fréquente de douleur associée à l'ostéochondrose, survient lorsque la partie fibreuse du disque faiblit et que le disque, le noyau pousse et exerce une pression sur les nerfs voisins. En outre, un disque dégénéré peut également causer une tumeur osseuse, qui peut exercer une pression supplémentaire sur la moelle épinière.

La sténose rachidienne, ou rétrécissement du canal rachidien, est une affection potentiellement plus grave que les maladies dégénératives. Lorsque le canal rachidien est comprimé, la moelle épinière et les nerfs peuvent être fortement compressés et irrités, provoquant à la fois des maux de dos et des douleurs qui s'étendent à d'autres parties du corps, en fonction de l'emplacement, de la pression exercée sur les nerfs.

Les symptômes

Les principaux symptômes des maladies dégénératives de la colonne vertébrale sont une douleur aiguë et / ou chronique, une faiblesse, des mouvements limités et une perte sensorielle. Si l'ostéochondrose entraîne une compression ou des lésions de la moelle épinière, la faiblesse et les mouvements limités peuvent augmenter de manière significative. La perte de la vessie et des intestins, la fonction et des problèmes de la fonction sexuelle peuvent également survenir à mesure que le problème s'aggrave. Les symptômes spécifiques dépendent souvent de la localisation des problèmes structurels dans la colonne vertébrale.

Diagnostics

Le diagnostic commence souvent par une colonne vertébrale aux rayons X, qui ne montre pas de disque, mais peut indiquer d'autres modifications structurelles de la colonne vertébrale. Les examens d'imagerie par résonance magnétique (IRM) constituent le principal moyen de diagnostic, car ils permettent de visualiser le disque en détail et permettent aux médecins de voir les nerfs et le canal rachidien de l'espace et la façon dont ils souffrent de cette maladie. La tomodensitométrie (CT) peut également être utilisée. Cependant, le diagnostic de problèmes de dos, même avec une IRM, peut être compliqué par de faux positifs et par les cas dans lesquels les balayages ne sont pas bien corrélés avec le patient? symptômes.

Traitement

Pour le traitement des maladies dégénératives de la colonne vertébrale dépend de la gravité de la maladie. Dans la plupart des cas, ce problème n'est pas suffisamment grave pour nécessiter un traitement invasif. La première ligne de traitement est le repos, la douleur buccale et la thérapie physique pour renforcer les muscles du dos et améliorer la flexibilité et l'amplitude des mouvements. En outre, des interventions rachidiennes mini-invasives, telles que des injections épidurales de stéroïdes ou des analgésiques, sont utilisées pour isoler la source de la douleur et procurer un soulagement temporaire de la douleur? la thérapie physique est plus productive chez les patients souffrant de douleur intense. Les procédures non invasives et peu invasives procureront une douleur à la grande majorité des patients.

L’exploitation peut éventuellement être requise en tant que condition du progrès. L'opération est indiquée chez les patients souffrant de douleur chronique sévère, de déficit nerveux et de perte de la gestion de la vessie et des intestins. De plus, on peut observer une intervention chirurgicale chez les patients qui n'ont pas répondu à un traitement moins invasif et chez ceux présentant des anomalies structurelles personnelles pouvant être corrigées efficacement.

Les procédures chirurgicales utilisées varient en fonction du type et de l’état de gravité. Chez certains patients, une hernie discale peut être réparée chirurgicalement pour rétablir une structure anatomique normale. Chez d'autres patients, le disque provoquant une douleur ou une pression osseuse sur la moelle épinière doit être retiré. Chez les patients souffrant de sténose du canal rachidien, par exemple, seule une intervention chirurgicale visant à réduire la pression exercée sur la moelle épinière peut soulager une période perceptible. Espace nécessaire pour éliminer les tissus, qu'il s'agisse d'un disque ou d'un os, puis d'un pont dans le cadre d'un processus appelé fusion spinale. Des dispositifs métalliques sont utilisés pour stabiliser la colonne vertébrale, puis des os prélevés dans une autre partie du corps ou des os.La banque s’est établie pour encourager la croissance des os sur toute l’échelle. La croissance osseuse peut être favorisée par la protéine morphogénique osseuse, un produit biologique qui stimule la création de nouveau tissu osseux. Les résultats de la chirurgie sont généralement excellents et la plupart des patients retrouvent une vie normale dans quelques semaines.

7. Maladies dégénératives de la colonne vertébrale

AUX ATHLÈTES - JOUEURS

* Caractéristiques anatomiques de la colonne vertébrale et causes de l'ostéochondrose

* Ostéochondrose, spondylose, spondylarthrose

7.1. Caractéristiques anatomiques de la colonne vertébrale

La colonne vertébrale protège la moelle épinière, les vaisseaux concomitants, les organes internes et permet également des mouvements contrôlés de la tête, du cou et du dos. Ses courbes physiologiques vous permettent de maintenir une position droite du corps avec une tension musculaire minimale. En combinaison avec l'élasticité élastique des disques intervertébraux, cela permet d'optimiser la répartition de la charge sur toute la colonne vertébrale. Les vertèbres, allant de P-3 à L-5, ont la même structure. L'arcade d'une vertèbre située en arrière a deux processus latéraux (transversaux) et un en arrière, auxquels les muscles sont attachés. Les processus ont des articulations synoviales en haut et en bas pour la connexion avec les arches des vertèbres adjacentes. Les corps vertébraux et les disques intervertébraux qui les séparent sont les principales structures qui supportent le poids du corps. Les articulations synoviales (apophysaires) des vertèbres stabilisent la colonne vertébrale et la position de leurs fentes articulaires détermine la différence de volume et de nature de la mobilité des différentes parties de la colonne vertébrale.

Les disques intervertébraux (chez l'adulte) représentent environ 25% de la hauteur totale de la colonne vertébrale. L'anneau externe de disques fibreux-cartilagineux est constitué de fibres de collagène disposées de manière concentrique qui se développent dans le périoste à partir des côtés des corps des vertèbres adjacentes. Le noyau pulpeux central (gélatineux) situé à l'intérieur de l'anneau fibreux contient beaucoup d'eau (90% chez les jeunes, 60% chez les personnes âgées) et peut changer de forme en réponse à la compression. Les propriétés élastiques des disques intervertébraux procurent une absorption et une absorption des chocs pour la marche, le saut et la course à pied. Les petites et moyennes charges sur la colonne vertébrale sont perçues principalement par le noyau du disque pulpaire. Les grosses charges sont perçues, directement, par son anneau fibreux, qui ne peut pas les supporter. Surtout s'il y a des processus dégénératifs. En outre, une diminution de la quantité d’eau dans le noyau pulpaire avec l’âge réduit ses propriétés élastiques, ce qui crée des conditions préalables aux ruptures, protrusions et hernies.

L'approvisionnement en sang des disques intervertébraux se fait au détriment des vaisseaux oblitérés au bout de 23 à 27 ans. Par la suite, leur nutrition se fait par diffusion à travers des plaques hyalines.

Les ligaments longitudinaux postérieurs et antérieurs longeant toute la colonne vertébrale et s'attachant aux corps et aux disques vertébraux stabilisent sa position. Les paquets limitent la flexion et l’extension, protègent les disques. La stabilisation de la colonne vertébrale réside dans les ligaments situés entre les arcs adjacents de la vertèbre (ligament jaune), les ligaments transversaux (entre les processus transverses), les ligaments interspinal et supraspastique.

Les racines nerveuses sont particulièrement vulnérables lorsqu'elles quittent la coquille dure de la moelle épinière, immédiatement après les trous. Lorsqu'un disque intervertébral se prolonge, ils (les racines) se trouvent sur son chemin. Dans la région lombaire, dans ce cas, la racine sous-jacente est compressée. La saillie et le prolapsus des disques sont postérieurs, médians, quand ils ne dépassent pas le sac caudal postérieurement, paramédicaux quand ils dépassent le sac et foraminaux, les plus latéraux, dans la région du foramen intervertébral. L'ostéochondrose commence par une dégénérescence des disques et s'accompagne d'un changement dégénératif-dystrophique subséquent dans les corps des vertèbres, des articulations intervertébrales et des ligaments adjacents.

Fig.7.1.1. Structure du disque spinal et intervertébral (vue latérale

Il existe différents points de vue sur l'origine de cette maladie. Parmi eux, une théorie qui explique la survenue de changements auto-immuns dans le corps mérite l'attention. Environ 85% des cas d'ostéochondrose sont directement associés à un traumatisme antérieur et à un stress excessif.

Les blessures, comme les charges excessives, sont des facteurs de stress excessifs qui nuisent à l'apport sanguin et à la production d'énergie dans les tissus et réduisent la résistance des cellules à l'hypoxie et à la surcharge en calcium. La détérioration de l'approvisionnement en énergie est due au fait que le stress entraîne une perturbation de l'oxydation et de la phosphorylation dans les mitochondries des cellules. Les dommages aux membranes cellulaires causés par une réaction de stress excessive et la surcharge cellulaire en calcium entraînent des lésions focales. Apparemment, ces lésions sont dues au fait qu'une concentration excessivement élevée de calcium cellulaire active l'apoptose, les structures protéolytiques et lipolytiques des cellules et leur destruction.

Dans les sports, la situation est souvent exacerbée par une mauvaise posture chez les athlètes de grande taille, une différence significative dans la longueur des jambes. L'arthrose des articulations intervertébrales et la lésion dégénérative des disques, dans la partie inférieure de la colonne cervicale et lombaire particulièrement chargée, sont les plus courantes. La pression du disque en saillie (saillie) ou des excroissances osseuses (ostéophytes) et des syndromes radiculaires est également plus souvent observée dans ces régions.

Dystrophies dégénératives de la colonne vertébrale

sur la traumatologie militaire et l'orthopédie

sujet: "Maladies dégénératives-dystrophiques de la colonne vertébrale"

pour les résidents cliniques, étudiants des facultés I et VI

Statistiques des maladies dégénératives-dystrophiques de la colonne vertébrale

Classification des maladies dégénératives-dystrophiques de la colonne vertébrale

Étiologie et pathogenèse

a) Utilisé dans la préparation du texte de la conférence:

1. Abelev G.M. Traitement chirurgical de l'ostéochondrose de la colonne lombaire // Actes de l'Institut de recherche en automatisation et prévention de Saint-Pétersbourg "ostéochondrose et états limites". Saint-Pétersbourg, 1993-1995-119.

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3. Bersnev V.P., Davydov E.A., Kondakov E.N. Chirurgie de la colonne vertébrale, de la moelle épinière et des nerfs périphériques. Saint-Pétersbourg - 1998- 368 p.

4. Vasilyeva L.F. Diagnostic et thérapie manuels (biomécanique et pathobiomécanique cliniques). Guide pour les médecins, Saint-Pétersbourg: IKF "Foliant", 1999. - 400 p.

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13. Zdeblick T. A. Le traitement des troubles lombaires dégénératifs. Une revue critique de la littérature // Spine. - 1995. - 15 décembre - p. 126-137.

b) Recommandé aux étudiants pour un travail indépendant sur le sujet de la conférence: 1, 3, 8, 9.

1. Présentation multimédia

MOYENS TECHNIQUES DE FORMATION

1. Ordinateur, logiciel et logiciel multimédia.

1. Introduction Les maladies dégénératives-dystrophiques de la colonne vertébrale comptent parmi les problèmes les plus complexes et les plus urgents de l'orthopédie moderne. L'incidence et les pertes de main-d'œuvre qui y sont associées ont créé un problème social dans les pays développés, comme en témoignent les nombreux rapports de neurologie vertébrale nationaux et étrangers ces dernières années. C’est la raison la plus courante pour limiter l’activité physique de la population adulte, la douleur que presque chaque adulte ressent dans sa vie.

1.1. Des statistiques Selon l'étude menée par le personnel de l'Institut de recherche scientifique russe pour eux. R.R. Vreden a constaté que, pour les maladies dégénératives dystrophiques de la colonne vertébrale, les soins médicaux étaient de 51,2 pour 1000 habitants. Les maladies dystrophiques dégénératives de la colonne vertébrale représentent 40% de toutes les maladies orthopédiques. Principale pathologie vertébrale, une lésion dégénérative dystrophique est responsable de 90% des maladies de la colonne vertébrale. Chez la population adulte, l'ostéochondrose intervertébrale, principalement de la colonne lombo-sacrée, est diagnostiquée chez près d'un travailleur sur quatre (15-25%).

Les statistiques montrent que les maladies dégénératives de la colonne vertébrale occupent la première place (45,1%) parmi les causes de handicap primaire liées aux maladies de l'appareil locomoteur (45,1%), tandis que la moitié (47,7%) des personnes handicapées perdent presque totalement leur capacité de travail. Selon l'Institut de recherche scientifique sur la recherche nucléaire de Novossibirsk (1994), 2,7% des patients atteints d'ostéochondrose lombaire intervertébrale deviennent handicapés. Seulement en ce qui concerne l'ostéochondrose de la colonne lombo-sacrée, 450 personnes sur un million de personnes aux États-Unis ont besoin d'un traitement chirurgical. En Suède, ce chiffre est de 250 personnes. En termes de fréquence, la discectomie lombaire occupe le troisième rang de toutes les interventions chirurgicales sur le système musculo-squelettique (Nachemson, 1991).

1.2. La pertinence. Les problèmes de diagnostic et de traitement des maladies dégénératives de la colonne vertébrale dus à la prévalence principalement chez les personnes en âge de travailler - de 25 à 50 ans, ont non seulement une importance médicale, mais aussi sociale, et sont également très pertinents pour la médecine militaire.

En dépit de l'intérêt soutenu des chirurgiens vertébrologues pour le problème des maladies dégénératives, de nombreux problèmes controversés et non résolus persistent dans le diagnostic et le traitement des maladies dégénératives de la colonne vertébrale. Les indications du traitement conservateur et opératoire et les méthodes recommandées varient dans une large gamme. Les données disponibles dans la littérature sont parfois contradictoires, ce qui s’explique par différentes approches de l’étiopathogenèse, des classifications, des noms de manifestations nombreuses et complexes de maladies dégénératives de la colonne vertébrale. Il existe encore des différences significatives dans les approches de traitement chirurgical pratiquées dans les hôpitaux orthopédiques et neurochirurgicaux. À cet égard, les praticiens rencontrent souvent des difficultés pour diagnostiquer, prescrire un traitement adéquat et opportun, ce qui entraîne un grand nombre de résultats défavorables.

2. Classification. Actuellement, le concept de "lésion dégénérative-dystrophique de la colonne vertébrale" englobe un certain nombre de maladies liées par un processus morphologique commun et souvent associées les unes aux autres.

Selon Schmorl (1932), les maladies dégénératives reposent sur du matériel pathologique et comprennent: 1. les ganglions cartilagineux des disques situés dans les corps vertébraux (hernie de Schmorl); 2. ostéochondrose; 3. spondylose ou spondylose déformans; 4. spondylarthrose.

Ganglions cartilagineux intra-corporels de Schmorl. Il a été décrit pour la première fois par Shmorlem en 1932 et observé par lui dans 40% des préparations de sections examinées de personnes âgées de 40 à 50 ans. La hernie schmorl détectée sur les radiographies de la colonne vertébrale ne se manifeste souvent cliniquement par aucune manifestation neurologique, à l'exception d'un inconfort non exprimé. Les hernies de Schmorl sont principalement une manifestation d'insuffisance vertébrale statique fonctionnelle. Les microtraumatismes, comme les surcharges d'électricité statique, entraînent des lésions locales du cartilage et sa prolifération dans la substance spongieuse du corps vertébral.

Les hernies de Schmorl peuvent être multiples, mais surviennent plus souvent isolément. Par emplacement, les ganglions cartilagineux sont divisés en antérieur, central et total.

Ostéochondrose intervertébrale - maladie dégénérative dystrophique de la colonne vertébrale, principalement des disques intervertébraux, accompagnée de leur déformation, diminution de la hauteur et stratification, conduisant à des manifestations cliniques spécifiques et nécessitant un traitement spécial.

Spondylose. C'est l'un des types de lésions dégénératives du disque intervertébral - son anneau fibreux. La spondylose est basée sur la dégénérescence locale des fibres externes de l'anneau fibreux, ce qui conduit au développement d'ostéophytes marginaux qui encadrent les plateaux caudaux et crâniens des corps vertébraux (spondylose déformante). Dans la pathogenèse de la spondylose déformante, le rôle principal appartient à l'état du disque intervertébral. Avec le développement de changements dégénératifs dans le disque, la redistribution de la surcharge se produit par la formation de structures de support supplémentaires - des excroissances à franges ressemblant à des os émanant du site de fixation des ligaments longitudinaux qui bordent le disque intervertébral. Ces excroissances constituent le substrat anatomique de la spondylose déformante. Il convient de noter que la spondylose déformante de la colonne lombaire diffère de façon relativement lente et progressive, son évolution bénigne, n'affectant en particulier pas la capacité de travail des patients, souvent un résultat radiographique lors de l'examen de patients pour d'autres maladies.

Spondylarthrose. Processus dégénératif de la colonne vertébrale, conduisant à la déformation de l'arthrose des articulations processives arquées. La couverture cartilagineuse des articulations est remplacée par du tissu conjonctif, la couche sous-chondrale subit des modifications sclérotiques, les zones articulaires des processus sont augmentées en raison de la croissance osseuse. Dans certains cas, une néoarthrose ou une ankylose osseuse peuvent se former entre les processus articulaires des vertèbres adjacentes, en raison de l'ossification des ligaments.

Tsivyan Ya.L. (1993) aux maladies dégénératives de la colonne vertébrale comprennent: 1. ostéochondrose méta-vertébrale; 2. maladie de la correspondance; 3. spondylarthrose; 4. maladie de Forestier; 5. Forestier «postérieur» (selon J.L. Tsivyan) et 6. sténose spinale segmentaire.

Maladie de Forestier. L'hyperostose ankylosante, qui a provoqué chez un certain nombre d'auteurs une ossification et un épaississement prononcés des ligaments longitudinaux de la colonne vertébrale, fait partie du groupe des maladies dégénératives de la colonne vertébrale. L'épaississement et la calcification du ligament longitudinal postérieur sont cliniquement plus significatifs, en tant que variante de la maladie de Forestier (J.L. Tsivyan, 1993) ou «maladie japonaise» (A.V.Holin, 1999). La maladie est généralement associée aux lésions de la colonne cervicale et thoracique; selon certaines données, elle survient chez 12% des personnes âgées. La base de la maladie est un processus inflammatoire allergique non spécifique particulier (Tager, IL, VA, Dyachenko, 1971).

3. Étiologie et pathogenèse. Une attention particulière est accordée aux mécanismes de déclenchement des modifications dégénératives de la colonne vertébrale sur la base d'études cliniques, pathologiques et expérimentales. La principale valeur dans l'étiopathogénie des maladies dégénératives dystrophiques de la colonne vertébrale, la plupart des auteurs attribuent la défaite du disque intervertébral (Popelyansky Ya.Yu., 1989).

Théorie vasculaire Le disque intervertébral est considéré comme le tissu avasculaire sanguin le plus mal fourni dans le corps. L’effacement des vaisseaux du disque intervertébral s’achève 4 à 8 ans plus tard. Un léger apport sanguin capillaire n'est maintenu que dans les parties périphériques de l'anneau fibreux (Tsivyan Ya.L., 1968). Le métabolisme des disques se fait par diffusion active de substances à travers les plateaux vertébraux. Un stimulateur actif de l'apport de nutriments au disque intervertébral est une charge mesurée, limitée dans des conditions de troubles statiques.

Concept auto-immun de pathogenèse des modifications dégénératives de la colonne lombo-sacrée, développé pour la première fois par I.P. Antonov et Drivotinovym B.V. en 1968, il a été développé et vous permet d'expliquer un certain nombre de mécanismes pour le développement de la maladie: la mise en scène des changements morphologiques, l'alternance des rémissions et des rechutes, les changements réactifs des racines nerveuses et des tissus environnants. Un dysfonctionnement des systèmes immunitaires T et B a été identifié dans les troubles neurologiques de l'ostéochondrose lombaire, qui se manifestaient par une production accrue d'anticorps dirigés contre diverses structures de la colonne vertébrale à la suite d'un déficit en cellules T suppressives.

Théorie involutive. De nombreux auteurs dans l'étiologie et la pathogenèse des lésions dégénératives de la colonne vertébrale accordent une importance considérable aux modifications involutives dans les tissus du disque intervertébral. Des modifications de la composition qualitative (diminution de l'hydrophilie), synthétisées par les chondrocytes, de glycosaminoglycanes entraînent une déshydratation de la substance pulpaire et de nombreuses autres modifications biochimiques. Le processus de vieillissement du disque intervertébral se développe progressivement après 30 ans. Il convient de noter que le niveau de régénération physiologique du disque intervertébral est fortement réduit en raison de la faible cellularité de son tissu. L’absence de conducteurs nerveux est également un grave provocateur de l’apparition de processus discal dégénératifs. Ceci explique la faible réponse tissulaire à la tension fonctionnelle sous forme de métabolisme accru. Les processus involutifs se développent lentement, souvent sans manifestation clinique. Cependant, en association avec d'autres facteurs (biomécaniques, génétiques et métaboliques), le tissu cartilagineux se dégrade rapidement.

Théorie biomécanique. Un certain nombre d'auteurs considèrent la dégénérescence du disque intervertébral comme la cause de l'usure mécanique. Notant la charge accrue sur la colonne vertébrale en raison de la position orthostatique du corps, ils indiquent son ajustement structurel insignifiant dans le développement des mammifères, ce qui a conduit à l’infériorité évolutive de la colonne vertébrale. Les anomalies constitutionnelles, les accélérations, le maintien fréquent et prolongé dans une posture fixe, la conduite automobile dans des conditions d’accélération rapide, certains sports, la mauvaise condition physique des muscles du corps, ainsi que de nombreux facteurs environnementaux, associés à certaines conditions anatomiques préalables, conduisent au développement et à la progression de maladies dégénératives. changements dystrophiques de la colonne vertébrale.

Ainsi, la maladie dégénérative-dystrophique de la colonne lombo-sacrée est une maladie polyétiologique au cours de laquelle des facteurs biomécaniques, métaboliques, génétiques et liés à l’âge sont impliqués.

En règle générale, les maladies dégénératives sont le résultat de changements involutifs dans les structures de la colonne vertébrale. La déshydratation du noyau pulpeux du disque intervertébral commence dès la deuxième ou troisième décennie de la vie humaine et conduit au développement de nombreux changements morphologiques, caractérisés par une dégénérescence du cartilage des plaques terminales des corps vertébraux (chondrose), suivies de la transition du processus pathologique au tissu osseux des extrémités (ostréose) La dégénérescence des fibres périphériques de l'anneau fibreux provoque la tension des fibres de perforation (filaments de collagène du noyau, passant dans l'os) à l'endroit de leur jonction avec le plateau et la formation d'ostéophytes (spondylose). Radiologiquement, les ostéophytes se retrouvent chez 60 à 80% des personnes de plus de 50 ans.

La progression du processus dégénératif dans le segment moteur vertébral conduit à une lésion secondaire des processus arqués - érosion du cartilage (arthrose), puis à une augmentation pathologique des processus articulaires (ostéoarthrose). L'émergence et la progression des maladies dégénératives contribuent aux blessures aiguës et chroniques, aux anomalies du développement, aux malformations de la colonne vertébrale, aux maladies endocriniennes et auto-immunes.

L'importance principale de la pathogenèse de la maladie dans les maladies dégénératives dystrophiques de la colonne vertébrale est attribuée à: 1. la compression de la moelle épinière, des racines spinales et des structures neuronales des hernies postérieures ou postérieures à la postéroconcine des disques intervertébraux; 2. instabilité des segments de la colonne vertébrale causant des lésions ou une irritation de la moelle épinière ou des racines nerveuses; 3. compression des formations neurovasculaires par les ostéophytes, les varices du tissu épidural, les cicatrices et les adhérences épidurales; 4. Sténose rachidienne due à une hypertrophisation des processus articulaires.

Pathogénie des situations pathologiques dans l'ostéochondrose intervertébrale lombaire selon Tsivyan Ya.L. (1993).

1. Instabilité segmentaire. La manifestation fonctionnelle la plus ancienne de la dégénérescence du disque lombaire intervertébral. À ce stade, il existe un degré excessif de flexion et d'extension, ainsi que des mouvements horizontaux sous forme de glissement antérieur et postérieur, inhabituels pour le segment vertébral. La mobilité anormale qui en résulte entre les vertèbres articulaires entraîne des modifications caractéristiques et des manifestations cliniques sous forme de lumbalgie et de lumboischialgie. L'instabilité segmentaire, avec un traitement inadéquat, conduit à une usure rapide du tissu osseux et cartilagineux.

2. Surdiffusion segmentaire. En raison de la progression du processus dégénératif, les segments affectés de la colonne vertébrale sont capables de se plier davantage que la normale. La raison en est la perte d'élasticité des divisions ventrales du disque intervertébral impliquées dans la limitation de l'extension de la colonne vertébrale. Des charges excessives constantes sur les articulations intervertébrales allant au-delà des paramètres physiologiques entraînent des modifications dégénératives prononcées du cartilage articulaire et du tissu osseux. Un "balancement" constant des articulations arquées associé à des modifications dégénératives conduit à une subluxation. Cliniquement, ce stade se manifeste par un syndrome ischiatique lombaire sévère, la douleur est plus prononcée avec des mouvements de rotation dans la colonne lombaire.

3. Perte de la hauteur du disque intervertébral. La prochaine étape du processus dégénératif-dystrophique. Une diminution de la hauteur du disque entraîne une inclinaison des processus articulaires, la subluxation précoce est amplifiée et un spondylolisthésis rétrograde apparaît. Avec une inclinaison prononcée des processus articulaires, le diamètre du foramen intervertébral diminue, ce qui peut entraîner une compression de la racine nerveuse correspondante. Cliniquement, il existe une véritable douleur radiculaire, arrêtée par un traitement par traction.

4. Protrusion du disque intervertébral lombaire. En raison de la réduction de la turgescence du disque intervertébral et de la conversion de la charge verticale dans les directions radiales, l’anneau fibreux du disque dépasse au-delà des limites inhérentes à ses limites normales. Les moins durables sont les divisions postérieures-externes de l'anneau fibreux, où la saillie du disque intervertébral se présente souvent sous la forme d'un rouleau, se tenant dans la lumière du canal rachidien. La saillie du disque, qui se produit souvent sous charge, provoque une irritation du tissu épidural et stimule le processus sclérosant. Les cordons fibreux formés peuvent déformer la racine de la colonne vertébrale, provoquant une tension et une compression. En cas de dégénérescence discale cicatricielle, une récupération clinique est possible. Si le processus dégénératif progresse, la présence fréquente de protubérances discales entraîne la rupture de l'anneau fibreux sous la forme d'une fissure, à travers laquelle le noyau pulpeux altéré dégénératif tombe à l'extérieur du disque.

5. Disque intervertébral lombaire hernié. La partie prolabée du disque intervertébral peut subir des rides cicatricielles, ce qui entraînera une diminution de la compression neurale. La progression des symptômes de la maladie se produit avec la prolifération du contenu de la hernie, la calcification de la hernie, sa migration dans le canal rachidien. Les manifestations cliniques d'une hernie discale intervertébrale lombaire dépendent de la localisation de la hernie, de sa taille et de son niveau. Cette étape est représentée par des troubles neurologiques et orthopédiques caractéristiques. Le syndrome radiculaire par compression peut également se produire dans l’une des variétés de sténose spinale segmentaire qui se produit.

Dans les lésions dégénératives de la colonne lombo-sacrée, la fréquence des sténoses du canal rachidien est de 11,5 cas pour 100 000 habitants par an. A.V. Choline et al. (1995) sténose spinale a été observée chez 13% des patients présentant des manifestations neurologiques de l'ostéochondrose lombaire. Selon les classifications de Nelson (1976) et de Verbiest (1954, 1980), la sténose dégénérative du canal rachidien est divisée en une sténose centrale et latérale, une sténose de la poche latérale et du foramen intervertébral (canal radiculaire) et une sténose du spondylolisthésis dégénératif. Les manifestations neurologiques peuvent être transitoires, modérées, graves et avec une altération complète de la conductivité de la moelle épinière ou des racines caudales.Le diagnostic clinique de sténose du canal rachidien lombaire consiste en une douleur diffuse et des troubles de la sensibilité dans les jambes, une claudication neurogène intermittente (faiblesse dans les jambes).

4. Clinique. Les principaux facteurs pathologiques qui déterminent le tableau clinique de l’ostéochondrose rachidienne sont l’instabilité du segment moteur vertébral et la compression des éléments neurovasculaires. Avec la défaite de la colonne cervicale au début de la maladie, les patients se plaignent de douleurs à la nuque, aggravées par les mouvements de la tête. Lorsque les racines nerveuses sont impliquées dans le processus pathologique, selon le niveau de la lésion, il y a irradiation de la douleur dans la marge supérieure de l'omoplate, la ceinture scapulaire, la moitié gauche de la poitrine (C4), à la surface externe de l'épaule (C5), dans l'avant-bras avec les doigts écartés à 1 et 2 brosses (C6). L'intensité de la douleur réfléchie augmente avec l'inclinaison latérale forcée de la tête (symptôme de Shurling). Les hypostezia sont observés dans les zones d'innervation des racines nerveuses, affaiblissant ou perdant les réflexes tendineux. Les complexes symptomatiques typiques causés par l'ostéochondrose de la colonne cervicale sont souvent isolés sous la forme de syndromes (végéto-viscéral, végétatif-vasculaire, muscle scalène antérieur, périarthrose de l'épaule-scapulaire, épicondylite de l'épaule, syndrome de l'artère vertébrale). Le syndrome végéto-viscéral se manifeste par des douleurs dans la région du cœur et entre les omoplates, qui augmentent fortement avec les mouvements de la tête et des bras et ne sont pas arrêtées par la prise de nitroglycérine. Contrairement à l'angine de poitrine vraie, l'ECG ne présente aucun signe d'ischémie myocardique. Le syndrome du muscle scalène antérieur est causé par une compression prolongée du plexus brachial et des vaisseaux sous-claviers du muscle scalène antérieur tendu ou du cou. Les patients s'inquiètent de la douleur intense et de la lourdeur du bras, aggravées par son enlèvement. Mark enflure dans la fosse supraclaviculaire, douleur et tension du muscle scalène antérieur. Sur le côté affecté, la peau de la main devient plus pâle ou acquiert une teinte cyanotique, et l'hypothermie de la main est déterminée. Après le blocage du muscle scalène par la novocaïne, la douleur et la paresthésie de la main disparaissent, ce qui aide à établir le diagnostic correct. Le syndrome de la périarthrose huméro-scapulaire est caractérisé par une douleur dans la région de l’articulation de l’épaule et la survenue d’une contracture de l’épaule. Au cours de l'examen, on note une atrophie musculaire de la partie supérieure du bras et un point douloureux dans la projection du gros tubercule de l'humérus. L'épicondylite à l'épaule se manifeste par une douleur persistante dans la région de l'épicondyle de l'épaule (l'épicondyle externe en souffre souvent). La douleur augmente avec la compression de la main en poing, poignée de main. La base du syndrome de l'artère vertébrale (syndrome de Barre) est l'arthrose découverte au niveau des segments C4C5, C5C6, entraînant sa compression. Les patients s'inquiètent des maux de tête, des acouphènes, d'une baisse de la vision («brouillard avant les yeux»), des nausées, des symptômes pharyngés (dysphonie, paresthésies pharyngées). Un changement brusque de la position de la tête provoque des vertiges, parfois une perte de conscience à court terme due à une perturbation de l'apport sanguin dans le bassin de l'artère vertébrale.

L'ostéochondrose de la colonne thoracique est caractérisée par une douleur vertébrale locale, un symptôme de thoracalgie, ainsi que par des syndromes vegetovisceralnye avec irradiation de la douleur dans la région de l'omoplate, du coeur, de l'abdomen et de l'aine.

Aux premiers stades de l'ostéochondrose de la colonne lombo-sacrée des patients, des douleurs dans la région lombaire surviennent lors de charges physiques et statiques prolongées en raison d'une instabilité segmentaire. À l'examen, des perturbations statiques sous forme de redressement de la lordose lombaire et la tension de longs muscles du dos sont souvent détectées. Lors de la palpation, la douleur est déterminée en appuyant sur les processus épineux et les points paravertébraux.

En cas de hernie du disque intervertébral, des troubles neurologiques rejoignent le tableau décrit ci-dessus. Les manifestations cliniques d'une hernie discale dépendent de son niveau, de sa localisation, de sa taille, de sa relation avec les structures du canal rachidien. Les hernies les plus courantes des disques intervertébraux sont L4-L5, L5-S1 avec compression des racines L5 et S1. Les patients se plaignent de douleurs lancinantes à la jambe, tandis que la lumbodynie, qui les dérangeait plus tôt, disparaît souvent. L'examen neurologique vous permet de déterminer les violations de la sensibilité de la peau, l'affaiblissement des réflexes tendineux des extrémités inférieures, la diminution de la force du plant (S1) ou de la flexion dorsale du pied et du premier orteil (L5). Le test de soulèvement d’une jambe tendue est caractéristique - l’apparition ou l’intensification de la douleur sur le dos ou la surface dorsale-externe de la cuisse et du tibia pendant la levée d’une jambe tendue, ce qui est dû à la tension du nerf sciatique. Chez certains patients, il se produit une scoliose réflexe antalgique, dirigée vers le disque déplacé (homolatéral) ou opposé (hétérolatéral). Dans les hernies médianes importantes des disques intervertébraux, à la suite de la compression du sac dural, des signes de polyradiculite, des troubles de type périphérique des organes pelviens sont observés.

5. Diagnostic radiographie traditionnelle avec ostéochondrose identifie le rétrécissement de l'espace intervertébral, les contours irréguliers des plaques d'extrémité et des tumeurs secondaires du bec à leurs bords, les caractéristiques ou la calcification du noyau pulpeux l'anneau fibreux, « phénomène de vide » (illumination en forme de fente dans les disques antérieurs) hernie SHmorlja. La radiographie fonctionnelle (inclinable dans les deux sens) permet de détecter diverses formes d'instabilité vertébrale. Sur les radiographies fonctionnelles, un signe d'hypermobilité est une augmentation (avec extension) ou une diminution (avec flexion) de la hauteur du disque intervertébral antérieur du segment étudié de plus d'un quart par rapport à ses voisins. L'instabilité dans le segment vertébral étudié est établie en présence d'un déplacement des corps des vertèbres adjacentes les uns par rapport aux autres de 3 mm ou plus. La myélographie positive (radiographie avec contraste des espaces sous-holiaires) révèle le niveau et le degré de rétrécissement du canal rachidien et, dans certains cas, la source de la compression des éléments neurovasculaires. La tomodensitométrie de la colonne vertébrale dans les maladies dégénératives de la colonne vertébrale vous permet de déterminer les dimensions antéropostérieur et latéral, la zone du canal rachidien, la largeur de la "poche latérale", l'épaisseur du ligament jaune, la taille du foramen intervertébral. La tomographie par résonance magnétique est l’une des méthodes de diagnostic les plus informatives pour l’ostéochondrose rachidienne et permet d’évaluer l’état du disque intervertébral (sur les tomogrammes pondérés en T2, les disques affectés du processus dégénératif sont de couleur foncée); pour identifier les protrusions et la hernie discale, ainsi que pour clarifier leur relation avec les structures du canal rachidien. L'électromyographie permet d'évaluer la conductivité neuromusculaire et de déterminer le niveau de compression de la racine nerveuse. Les études électrophysiologiques comprennent une évaluation de la vitesse des nerfs sensoriels et moteurs des extrémités supérieures et inférieures, une évaluation des paramètres de l'onde F et du réflexe H et une activité musculaire arbitraire.

6. traitement. Le traitement des patients atteints de maladies dégénératives-dystrophiques de la colonne vertébrale peut être effectué en appliquant des méthodes conservatrices et chirurgicales.

6.1. Traitement conservateur. Le complexe de mesures pour le traitement conservateur des patients atteints d'ostéochondrose de la colonne vertébrale comprend:

1. Mode restrictif (immobilisation de la colonne vertébrale à l'aide de corsets semi-rigides cervicaux et lombo-sacrés, dans certains cas, au repos ou au lit).

2. Traitement médicamenteux (anti-inflammatoire, vasculaire, déshydratation, sédatif), vitamines du groupe "B";

3. Novocaïne thérapeutique, blocage paravertébral et radiculaire intradermique.

4. Procédures physiothérapeutiques (courants diadynamiques, phonophorèse avec hydrocortisone, traitement au laser, etc.).

5. Thérapie par traction (étirement de la colonne vertébrale dans un avion, étirement sous l'eau, étirement de la colonne cervicale à l'aide d'appareils spéciaux);

6. Entraînement physique thérapeutique, visant à la formation d'un "corset" musculaire autour de la colonne vertébrale; massage électromyostimulation, manuelle et réflexothérapie.

6.1.1. Thérapie manuelle Après la publication des résultats d'études morphologiques classiques de lésions dégénératives des disques intervertébraux de G. Schmorl et H. Yunghans (1932), la genèse mécanique du syndrome de la douleur vertébrale a prédéterminé le développement, entre autres, de méthodes manuelles d'effets thérapeutiques sur la colonne vertébrale. H. Still (1870), D. Palmer (1895), P.A. furent parmi les premiers rapports sur l'utilisation réussie de la thérapie manuelle pour la colonne vertébrale. Ostankova (1900). La thérapie manuelle développée dans plusieurs directions, principalement des écoles d'ostéopathes et de chiropraticiens, a mis au point des techniques spéciales de diagnostic et de thérapie manuelle, guidées par les idées concernant la genèse de la douleur vertébrale sous la forme d'un bloc fonctionnel et d'une hypermobilité locale du segment moteur vertébral, d'un déséquilibre musculaire postural régional, de la subluxation des articulations intervertébrales. Actuellement, la thérapie manuelle est devenue une branche indépendante de la médecine.

6.2. Traitement chirurgical. Les principaux objectifs du traitement chirurgical sont les suivants: élimination de la compression des éléments neuronaux du canal rachidien, correction des relations anatomiques et fixation des segments moteurs affectés de la colonne vertébrale.

6.2.1 Indications du traitement chirurgical:

1. L’indication absolue du traitement chirurgical d’une maladie dégénérative dystrophique de la colonne vertébrale est le syndrome de compression du sac dural ou de la racine nerveuse, avec un tableau clinique croissant et des troubles du mouvement. Les patients atteints de troubles neurologiques sévères à évolution rapide nécessitent un traitement chirurgical immédiat.

2. Les indications relatives sont: douleur à long terme, souvent récurrente, syndromes de compression radiculo (myéloïde), présence d'instabilité des segments vertébraux en combinaison avec un déficit neurologique et l'inefficacité d'un traitement conservateur. La durée recommandée du traitement conservateur varie de 3-4 semaines à 3-4 mois. Il convient de noter que le fait de retarder la durée du traitement conservateur pendant plus de 3 à 4 mois en raison d’une faible efficacité du traitement et de fréquentes rechutes de symptômes neurologiques peut entraîner des modifications dystrophiques irréversibles persistantes du système nerveux.

6.2.2. Chemonucléolyse, nucléotomie par ponction. L'hémonucléolyse et la nucléotomie par ponction percutanée aux premiers stades de la maladie dégénérative de la colonne vertébrale constituent la frontière entre traitement conservateur et chirurgical.

Pour la première fois pour le traitement de l'ostéochondrose, l'administration de papaïne par voie intradiscale a été réalisée par N. Smith en 1964. La chimonucléolyse a pour signification la destruction sélective du noyau pulpeux du disque affecté avec sa fibrose ultérieure, contribuant à la fusion fibreuse des vertèbres adjacentes. Les vulgarisateurs domestiques de cette méthode de traitement de l'ostéochondrose intervertébrale - A.I. Osna, A.I. Kazmin et al. - ont exprimé dans les années 70 son efficacité élevée, même avec les protrusions de la hernie. À l'heure actuelle, en raison de complications souvent développées (choc anaphylactique, myélite, discite), la méthode n'est pas populaire et a même été temporairement interdite dans la pratique clinique aux États-Unis. Cela se traduit par une réduction significative du nombre de publications sur l’utilisation de la papaïne ces dernières années.

La nucléotomie percutanée est basée sur une biopsie par ponction afin de réduire le volume du disque affecté en retirant partiellement le noyau pulpaire. Développé en 1936 par Martin H.E. et Stewart R.W. En pratique clinique, Hijikata S. a été utilisé pour la première fois en 1975. L'auteur note une récupération permanente dans 72% des cas. Cependant, 19% des patients ont demandé une intervention chirurgicale supplémentaire. Selon le colloque sur la nucléotomie percutanée tenu en 1989, de nombreux experts ont noté que les résultats de l'intervention sur un tiers étaient jugés insatisfaisants et obligés de recourir à des opérations répétées "plus vastes". La nucléotomie percutanée n'a aucun effet sur la séquestration du disque, sa migration, ni sur la sténose dégénérative du canal rachidien. L'utilisation de la nucléotomie percutanée n'est également pas recommandée chez les personnes de plus de 40 ans présentant des modifications dégénératives prononcées de la colonne vertébrale. La plupart des auteurs nationaux et étrangers considèrent les indications de nucléotomie percutanée: syndrome d'irritation radiculaire, syndrome de douleur récurrente, syndrome radiculaire avec présence de symptômes neurologiques organiques. Notant les avantages de la nucléotomie percutanée, les experts sont d'avis que la méthode présente plus de limitations que d'indications. Ces dernières années, des cas d'injection intradiscale de ponction de plastiques à durcissement rapide dans les premiers stades de l'ostéochondrose, ainsi que de techniques de discectomie par ponction percutanée endoscopique ont été rapportés. Mais si un petit nombre de messages ne permet pas de tirer une conclusion finale sur l'efficacité de ces techniques.

6.2.3. Traitement chirurgical. Dans les maladies dégénératives de la colonne vertébrale, les interventions chirurgicales sont divisées en opérations réalisées par les approches chirurgicales postérieure et antérieure.

Pour la décompression des racines nerveuses et de leurs membranes par voie postérieure, l'approche est réalisée en violant l'intégrité des structures os-ligamentaires postérieures de la colonne vertébrale - diverses options de laminectomie sont réalisées. La séquestrectomie a été proposée en 1939 par I. Lowe. L'intervention chirurgicale consiste à retirer la partie précipitée du disque intervertébral (séquestre), en éliminant la compression des éléments neuronaux du canal rachidien. Éliminant les manifestations du syndrome de racine de compression douloureux, l'opération ne conduit pas à la guérison clinique. La probabilité de repositionnement des tissus discaux dans le canal vertébral et de la récurrence du conflit discoradiculaire reste élevée. Selon diverses données, le nombre d'effets indésirables peut atteindre 50%. Diskectomy développé par V. Dandy en 1942. En plus de retirer la partie tombée, V. Dandy a suggéré d'utiliser une cuillère en os aigu pour retirer tous les tissus du disque intervertébral affecté.

Avec le développement de la technologie microchirurgicale de la laminectomie, il est devenu possible de remplacer par diverses options de résection partielle des structures rachidiennes postérieures au cours de la décompression locale (hémilaminectomie, interlaminectomie, fenestration interstitielle, etc.). L'inconvénient de l'opération est la perte de hauteur du disque intervertébral et la modification de la relation anatomique dans le segment affecté. Le deuxième inconvénient est le manque de fiabilité de la fusion fibreuse entre les corps vertébraux et, du fait de la charge, l’instabilité postopératoire. Malgré la nature radicalement conditionnelle, l'opération est la plus fréquente dans les hôpitaux neurochirurgicaux et orthopédiques. Cependant, presque tous les vertébrologues réputés déclarent que les résultats à long terme du traitement chirurgical sont bien pires que ceux du plus proche. Selon les matériaux de divers auteurs, les résultats favorables de la discectomie varient de 50 à 85% et, lors de la fusion vertébrale, de 33 à 95%. De 3 à 15% des patients sont obligés de se réopérer. Afin de supprimer les inconvénients ci-dessus, R. Clovard a proposé en 1951 une méthode de formation d'un bloc osseux intervertébral par voie postérieure. Pour ce faire, après avoir retiré le disque à travers un trou pratiqué dans les couches externes de l'anneau fibreux, un greffon osseux est placé dans l'espace intersomatique. Cela vous permet de maintenir la hauteur de l'espace intervertébral; des conditions sont créées pour la formation d'un bloc osseux intersomatique. I.Love et R.Sikar ont proposé des méthodes pour compléter le retrait du disque avec diverses variantes d'ostéoplastie postérieure en utilisant les structures du complexe de support postérieur. La technique a acquis une grande popularité en raison de sa faible blessure et de sa facilité d’exécution. Notant la faible capacité de réparation osseuse de la colonne vertébrale postérieure, de nombreux auteurs citent une proportion significative de pseudarthroses après une greffe dorsale effectuée entre 25 et 35%.

Pour assurer une fixation fiable des segments opérés, la fixation à l'aide d'un implant métallique complète les conditions créant la formation d'un bloc osseux et la rééducation précoce des patients présentant des opérations ostéoplasiques. Différents types de structures métalliques submersibles et externes sous forme de distracteurs, plaques, tiges, systèmes de pédicule sont utilisés. L'introduction dans la pratique clinique de Roy-Camille en 1970 de la technique de fixation de la colonne vertébrale transpédiculaire a permis d'appliquer plus largement les méthodes d'opérations «postérieures» sur la colonne vertébrale lombo-sacrée, permettant ainsi à la colonne vertébrale de se stabiliser à ce niveau. De nos jours, les systèmes spécialisés du pédicule de la moelle épinière sont largement utilisés: Diapason, 2S- Stryker Implants; CD, Ténor-Sophamor-Danek Inc., Système spinal Socon-Aesculap, Système américain - Mathys Medical LTD, etc.

La faisabilité d'utiliser une construction métallique est justifiée par le fait qu'elle élimine la mobilité pathologique dans les segments instables, offre des conditions optimales pour la formation d'un bloc osseux, empêche le développement de pseudarthrose de greffe, contribue à l'activation précoce de patients sans port prolongé d'un corset.

Afin de retirer complètement le disque pathologique et de former le bloc osseux antérieur, des opérations d'accès antérieur sont effectuées. La première opération sur les parties ventrales de la colonne vertébrale, la fusion spinale lombo-sacrée, a été réalisée en 1906. en Allemagne, W. Muller, par accès transpéritonéal. Dans notre pays, V.D. est considéré comme le pionnier de la chirurgie de la colonne vertébrale antérieure. Chaklin, qui a développé en 1931. accès extra-péritonéal aux corps des vertèbres lombaires. En 1959, J.L. Tsivyan a proposé une discectomie totale et un corps de calage antérieur. G.S. Yumashev et M.E. Une discectomie avec fusion «fenestrée» antérieure a été proposée à Furman. Les interventions sont parmi les plus radicales, permettant de préserver la hauteur de l’espace intervertébral, de procéder à une réclinaison des processus articulaires, conduisant à une correction des relations anatomiques dans le segment vertébral affecté, afin de créer des conditions optimales pour la formation de bloc osseux.

Comme une lésion dégénérative est caractérisée par une déficience de l'apport de sang artériel dans les segments affectés, des méthodes de corororose antérieure non libre ont été proposées. Cependant, selon un certain nombre de spécialistes, les opérations ne manquent pas d’importantes lacunes. Etant un outil opérationnel complexe, ils sont disponibles exclusivement pour les hôpitaux spécialisés. Ceci est facilité par un accès anatomiquement difficile à la surface ventrale de la colonne vertébrale. Le risque de complications possibles limite la popularité des opérations. Même entre des mains expérimentées, il est parfois difficile d'extraire des fragments de disque intervertébral séquestrés de l'accès frontal. Dans ce cas, les effets de la radiculopathie de compression qui ne sont pas éliminés conduisent à des résultats de traitement insatisfaisants. La fusion spinale stabilisatrice primaire de A.A. Korzhu et N.I. Hvisyuku implique l'utilisation d'endoprothèses en céramique. L'utilisation de ces dernières, ainsi que de structures stabilisatrices ventrales, élimine la nécessité d'un repos prolongé au lit. Actuellement, on utilise des systèmes de fixation de la colonne vertébrale antérieure spécialisés (Zplate-Sophamor-Danek Inc., Kaneda Rod, Universal Plate-Acromed Inc., VentroFix-Mathys Medical LTD, etc.). Les implants en nickel-titane et en céramique ont été largement utilisés.

Combinant les aspects positifs de la décompression antérieure et postérieure, les techniques de fusion combinée ou circulaire, réalisées en une ou deux étapes, sont appliquées.

On a signalé ces dernières années l’utilisation de polymères à durcissement rapide et de prothèses fonctionnelles de disques intervertébraux. Pour le moment, le nombre d'observations cliniques est faible et les résultats ne sont toujours pas convaincants.

6.2.4 Complications. Les causes des effets indésirables au cours du traitement chirurgical sont les suivantes: sténose latérale du canal rachidien (57-58%), sténose centrale (7-14%), arachnoïdite adhésive (6-16%), récidive d'un disque intervertébral hernié (12-16%), fibrose épidurale (6-8%), lésion nerveuse intra-opératoire (jusqu'à 5%), pseudarthrose (jusqu'à 5%), erreurs de diagnostic (jusqu'à 5%), progression de modifications dégénératives-dystrophiques (jusqu'à 5%).

Selon les auteurs russes, la fréquence des complications dans la période postopératoire immédiate atteint 15%. Les complications comprennent les hématomes, les suppurations de plaies postopératoires de pneumonie, de thrombose et d'embolie, la rétention urinaire aiguë, la parésie intestinale (Yumashev G.S. et al., 1984). D'après Deyo et al. (1992), qui ont analysé les données de plus de 18 000 interventions sur la colonne lombaire aux États-Unis, la fréquence totale des complications postopératoires était de 9,1%, la mortalité de 0,07%. L'incidence des complications dans la sténose du canal rachidien était de 14,4%, l'instabilité de la colonne vertébrale de 12,8% et, avec une hernie du disque intervertébral, de 5,7%. Les complications non spécifiques les plus fréquemment rencontrées étaient 2,5%, blessures accidentelles, saignements peropératoires - 1,6%, hématome et saignements postopératoires - 1%, complications mécaniques et infectieuses associées à l'implant - 1%, complications du tube digestif, du système urinaire et les complications respiratoires représentaient 0,9%. Les infections postopératoires ont marqué 0,4% des opérés.

L’examen médico-militaire des patients souffrant de maladies dégénératives dystrophiques de la colonne vertébrale est effectué conformément à l’article 66 du Règlement n ° 315-1995 du Ministère de la défense de la Fédération de Russie sur l’expertise médico-militaire. (Résolutions du gouvernement de la Fédération de Russie n ° 390-95). Les principaux facteurs de l’expertise sont les données objectives des études de radiation de la colonne vertébrale, l’amplitude des mouvements des colonnes cervicale, thoracique et lombaire, ainsi que la nature du syndrome douloureux.